Приложение 5. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица

Приложение 5
к административному регламенту
осуществления муниципального
контроля за проведением
муниципальных лотерей

В _____________________________________ (наименование органа прокуратуры) от ____________________________________ (наименование органа государственного контроля (надзора), муниципального контроля с указание юридического)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

	((наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика)

	осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

	2. Основание проведения проверки:
	(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"

"

20

года.

4. Время начала проведения проверки:

	"____" ______________ 20____ года.
	(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

	Приложения:

	(копия приказа руководителя органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

	(наименование должностного лица)		(подпись)			(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

М. П.

Дата и время составления документа: ________________________________________