Приложение 6. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица

Приложение 6
к административному регламенту
осуществления муниципального
контроля за проведением
муниципальных лотерей

(наименование органа муниципального контроля)

____________________________________		"____" _____________ 20___ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

	(время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица
N __________

	По адресу/адресам:
		(место проведения проверки)

На основании:

	(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена		проверка в отношении:
	(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

	(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

	"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __________ "__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __________
	(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

	(рабочих дней/часов)

	Акт составлен:
		(наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (-ы): _________________________________

	(заполняется при проведении выездной проверки)

	(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

	(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (-их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

	(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов