Приложение 2. Заявление о выдаче выписки из реестра муниципального имущества

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче сведений из реестра
муниципального имущества

Образец заявления

	Начальнику департамента земельных и имущественных отношений мэрии города Новосибирска
	(Ф. И. О. (наименование организации))
	(место регистрации (место нахождения))
	(данные документа, удостоверяющего
	личность заявителя, номер телефона)

Заявление.

Прошу выдать выписку из реестра муниципального имущества города Новосибирска на

		,
	(наименование объекта и его характеристики)

	расположенное по адресу: г. Новосибирск, ул.

_________________________________ (должность заявителя, место печати) (для юридического лица)

____________________ (подпись заявителя)

__________________________ (инициалы, фамилия заявителя)

"____" _____________ 20____ г.

Согласие на обработку персональных данных

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении, департаментом земельных и имущественных отношений мэрии города Новосибирска с целью предоставления муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно/до

		.
	(подчеркнуть или указать дату)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в департамент земельных и имущественных отношений мэрии города Новосибирска с указанием даты прекращения действия согласия.

_______________________________ (подпись заявителя)

_______________________________________________ (инициалы, фамилия заявителя)