Приложение 2. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по назначению и выплате
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан

Образец заявления
о предоставлении муниципальной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан

Главе _____________________________________ (наименование территориального ___________________________________________ органа мэрии города Новосибирска) ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ___________________________________________ дата рождения _____________________________, проживающего(-ей) по адресу: ________________ __________________________________________, номер телефона _____________________________ N                страхового                   свидетельства государственного     пенсионного      страхования ___________________________________________

Заявление.

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на проезд как пенсионеру по возрасту, не имеющему льгот (пенсионеру по выслуге, не имеющему льгот), статья ______________, другому основанию _______________________________________________________________ и выплачивать ее через:

почтовое отделение связи N _______________________________________________________

банк ______________________________________________ счет N _______________________.

Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влияющих на ежемесячную денежную выплату (изменение места жительства, получение удостоверения ветерана труда, установление группы инвалидности и т. д.) в течение 10 дней.

"____" _________________ 20___ г.
		(подпись)

Заявление принял:
	(фамилия, инициалы)		(подпись)