Приложение. Акт обследования

Приложение
к Положению об осуществлении
отраслевыми (функциональными)
и территориальными органами
мэрии города Новосибирска мероприятий,
направленных на исключение фактов
нарушений в сфере землепользования
и застройки города Новосибирска

(наименование отраслевого (функционального) или территориального органа мэрии города Новосибирска, осуществляющего обследование земельного участка и (или) объекта, расположенного на земельном участке)

	УТВЕРЖДАЮ
	(Ф. И. О., должность руководителя
	структурного подразделения мэрии города Новосибирска, осуществляющего обследование земельного участка и (или) объекта, расположенного на земельном участке "_____" ______________ 20__ г.

Акт обследования

"___" _____________ 20__ г.

N __________________

Время обследования: __ час. __ мин. Место составления акта:
		(адрес)
(должность, Ф. И. О. лица, составившего акт)
в присутствии:
	(Ф. И. О. руководителя юридического лица,
Ф. И. О. физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя)
провел обследование земельного участка и (или) объекта, расположенного на земельном участке с местоположением: ______________________________________________, площадью ______________ кв. м, используемом ___________________________________________			.
(наименование юридического лица, реквизиты, Ф. И. О. физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, паспортные данные, адрес места жительства, телефон)

Обследованием установлено:
(описание территории, зданий, строений, сооружений, нестационарных объектов, ограждения, межевых знаков и т. д.)
В данных действиях усматриваются признаки правонарушения (нарушения условий договора от "____" _______________ 20__г. N ________________), предусмотренного		.
(указать норму, устанавливающую ответственность за совершенное правонарушение, пункт договора, устанавливающий санкцию)

От собственника (арендатора, землепользователя, землевладельца, лица, самовольно занимающего земельный участок (создавшего объект)) обследуемого земельного участка и (или) объекта, расположенного на земельном участке, поступило (не поступило) заявление (объяснения, замечания):
(содержание заявления (объяснения, замечания)
В ходе обследования производились:
		(фото-, видеосъемка и т. п.)
К акту прилагается:

С актом ознакомлены:
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

Подпись должностного лица, составившего акт
	(подпись)		(инициалы, фамилия)