Приложение N 3. Заявление о прекращении существования санитарно-защитной зоный (форма)

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 05.12.2018 г. N 1000

 

Форма

 

                           в Федеральную службу по надзору в сфере защиты

                              прав потребителей и благополучия человека /

                                                  в территориальный орган

                             Федеральной службы по надзору в сфере защиты

                                прав потребителей и благополучия человека

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) заявителя)

 

        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ СУЩЕСТВОВАНИЯ САНИТАРНО-ЗАЩИТНОЙ ЗОНЫ

 

                           Заполняется заявителем:

 

________________________________________________________________________,

(наименование юридического лица, или фамилия, имя, отчество (при наличии)

 индивидуального предпринимателя, являющегося правообладателем объекта,

    иного юридического лица, органа государственной власти или органа

      местного самоуправления, фамилия, имя, отчество (при наличии)

           индивидуального предпринимателя, физические лица),

основной государственный регистрационный номер: ________________________,

индивидуальный номер налогоплательщика: ________________________________,

зарегистрированный по адресу:____________________________________________

________________________________________________________________________,

в  связи  с  имеющимися  обстоятельствами  для  представления  настоящего

заявления в части реализации ___________________________________________,

      (положение(я) постановления Правительства Российской Федерации от

 03.03.2018 N 222 "Об утверждении Правил установления санитарно-защитных

    зон и использования земельных участков, расположенных в границах

                        санитарно-защитных зон")

на  основании   исследований   (измерений)   химических,     физических и

биологических факторов (нужное подчеркнуть), выполненных_________________

________________________________________________________________________,

     (наименование, адрес (почтовый) места нахождения юридического лица,

 индивидуального предпринимателя, эксперта, осуществившего исследования

(измерения), и реквизиты документа, предоставляющего право на проведение

   данных исследований (измерения) в соответствии с законодательством

                          Российской Федерации)

на основании ___________________________________________________________,

     (реквизиты документа, предоставляющего право на проведение указанных

 исследований (измерений) в соответствии с законодательством Российской

                               Федерации)

и  экспертного  заключения  о   проведении   санитарно-эпидемиологической

экспертизы    в    отношении    результатов    указанных     исследований

(измерений)______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование экспертного заключения),

выполненного_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, адрес (почтовый) места нахождения

    юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО эксперта,

выдавшего экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической

  экспертизы в отношении результатов указанных исследований (измерений)

на основании ___________________________________________________________,

          (реквизиты документа, предоставляющего право на проведение

        санитарно-эпидемиологической экспертизы в соответствии с

                 законодательством Российской Федерации)

а также в связи с имеющимся решением об установлении санитарно-защитной

зоны

________________________________________________________________________,

     (наименование и реквизиты решения об установлении санитарно-защитной

  зоны, наименование уполномоченного органа, принявшего соответствующее

                                решение)

и  установленными  в   соответствии   с   действующим   законодательством

Российской   Федерации   санитарно-защитной   зоной    и    ограничениями

использования земельных участков,  расположенных  в  ее  границах,  прошу

принять решение о прекращении существования санитарно-защитной зоны.

 

К настоящему заявлению  о  прекращении  существования  санитарно-защитной

зоны прилагаются следующие документы:

1. Результаты  исследований  (измерений)  атмосферного  воздуха,  уровней

физического и (или) биологического воздействия на атмосферный  воздух  за

контуром  объекта  (контуром  ранее  существовавшего  объекта     при его

ликвидации) на ___ л.  в  1  экз.  на  бумажном  носителе,  или  в  форме

электронного   документа,   заверенного    усиленной    квалифицированной

электронной подписью заявителя или иного  лица  на  основании  заключения

договора с заявителем (нужное подчеркнуть);

2.  Экспертное  заключение  о   проведении   санитарно-эпидемиологической

экспертизы в отношении результатов исследований (измерений), указанных  в

приложении 1 на ___ л. в  1  экз.  на  бумажном  носителе,    или в форме

электронного   документа,   заверенного    усиленной    квалифицированной

электронной подписью заявителя или иного  лица  на  основании  заключения

договора с заявителем (нужное подчеркнуть).

 

_________________________________________________________________________

     (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

                     печать (в случае, если имеется)

 

        Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора

               (территориального органа Роспотребнадзора):

 

     Заявление принято "___"______________ 20__ г. и зарегистрировано под

N _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,

                          принявшего заявление)