Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 1. Заявление об установлении санитарно-защитной зоны (форма)

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 05.12.2018 г. N 1000

 

Форма

 

                           в Федеральную службу по надзору в сфере защиты
                              прав потребителей и благополучия человека /
                                                  в территориальный орган
                             Федеральной службы по надзору в сфере защиты
                                прав потребителей и благополучия человека
                                    (наименование уполномоченного органа)
                                    от___________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество
                                         (при наличии) заявителя)

 

              ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ САНИТАРНО-ЗАЩИТНОЙ ЗОНЫ

 

                           Заполняется заявителем:
________________________________________________________________________,
(наименование юридического лица, или фамилия, имя, отчество (при наличии)
 индивидуального предпринимателя, являющегося правообладателем объекта,
                          застройщиком объекта)
основной государственный регистрационный номер: ________________________,
индивидуальный номер налогоплательщика: ________________________________,
зарегистрированный по адресу:____________________________________________
________________________________________________________________________,
в  связи  с  имеющимися  обстоятельствами  для  представления  настоящего
заявления в части реализации____________________________________________,
      (положение(я) постановления Правительства Российской Федерации от
 03.03.2018 N 222 "Об утверждении Правил установления санитарно-защитных
    зон и использования земельных участков, расположенных в границах
                        санитарно-защитных зон")
на основании проекта санитарно-защитной зоны_____________________________
________________________________________________________________________,
                (наименование проекта санитарно-защитной зоны)
разработанного___________________________________________________________
________________________________________________________________________,
       (наименование и адрес места нахождения (жительства) разработчика
                    проекта санитарно-защитной зоны)
и  экспертного  заключения  о   проведении   санитарно-эпидемиологической
экспертизы       в       отношении       проекта       санитарно-защитной
зоны_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
                    (наименование экспертного заключения)
выполненного_____________________________________________________________
      (наименование юридического лица, адрес (почтовый) места нахождения
    юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО эксперта,
выдавшего экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической
         экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны)
на основании____________________________________________________________,
          (реквизиты документа, предоставляющего право на проведение
        санитарно-эпидемиологической экспертизы в соответствии с
                 законодательством Российской Федерации)
прошу принять решение об установлении санитарно-защитной зоны.

 

К  настоящему   заявлению   об   установлении     санитарно-защитной зоны
прилагаются следующие документы:
1. Проект санитарно-защитной зоны  на  ____  л.  в  1  экз.  на  бумажном
носителе, или  в  форме  электронного  документа,  заверенного  усиленной
квалифицированной  электронной  подписью  заявителя  или  иного   лица на
основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть);
2.  Экспертное  заключение  о   проведении   санитарно-эпидемиологической
экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны на ___ л. в 1 экз.
на бумажном носителе, или в  форме  электронного  документа,  заверенного
усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица
на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть).

 

_________________________________________________________________________
     (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
                     печать (в случае, если имеется)
Представляющий интересы на основании_____________________________________
         (сведения о документе, предоставляющем полномочия представителя)

 

        Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора
                 (территориального органа Роспотребнадзора):

 

Заявление принято "____"_______________ 20__ г. и зарегистрировано под N
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
       (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,
                          принявшего заявление)