Приложение N 1. Заявки на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Положению о конкурсном отборе
крестьянских (фермерских) хозяйств и
сельскохозяйственных потребительских
кооперативов в Новосибирской области на
право получения гранта в форме субсидии
на поддержку начинающего фермера, гранта
в форме субсидии на развитие семейной
животноводческой фермы, гранта в форме
субсидии на развитие материально-технической
базы сельскохозяйственного
потребительского кооператива, гранта в
форме субсидии на реализацию проекта
"Агростартап"

                                         ЗАЯВКА

           на участие в конкурсном отборе на право получения гранта в форме

                        субсидии на поддержку начинающего фермера

_________________________________________________________________________________________

 заявитель (Ф.И.О. (отчество - при наличии) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

_________________________________________________________________________________________

        место жительства и адрес регистрации, телефон, факс, e-mail (при наличии)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

сообщаю о намерении участвовать в конкурсном отборе на право  получения  гранта  в  форме

субсидии на поддержку начинающего фермера.

Общие сведения о крестьянском (фермерском) хозяйстве (далее - К(Ф)Х):

1. Регистрационный номер ________________________________________________________________

2. Дата регистрации _____________________________________________________________________

3. Место нахождения _____________________________________________________________________

4.    Номер    и    почтовый    адрес    налоговой    инспекции,    в    которой    К(Ф)Х

зарегистрировано               в                качестве                налогоплательщика

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5.   Наименование   основного   вида   деятельности   с   указанием     кода    по ОКВЭД:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

6.    Направление    деятельности    (отрасли)    сельского        хозяйства, планируемое

к     развитию     по     бизнес-плану,     с          указанием      кода      по ОКВЭД:

_________________________________________________________________________________________

7. ИНН заявителя ________________________________________________________________________

     Сообщаю, что К(Ф)Х на момент  подачи  настоящей  заявки  не  имеет   задолженности в

бюджеты бюджетной системы Российской Федерации  и  внебюджетные  фонды,  не   находится в

процессе реорганизации, ликвидации,  банкротства,  не  является  иностранным  юридическим

лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном  (складочном)  капитале  которого

доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство

или территория, включенные в утверждаемый  Министерством  финансов  Российской  Федерации

перечень   государств   и   территорий,   предоставляющих   льготный      налоговый режим

налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и  предоставления  информации  при

проведении финансовых операций (офшорные зоны)  в  отношении  таких  юридических   лиц, в

совокупности превышает 50 процентов.

     Сообщаю,  что  на  момент   подачи   настоящей   заявки   не     являлся получателем

государственной поддержки на основании  иных  нормативных  правовых  актов  Новосибирской

области на создание и развитие на сельской территории Новосибирской области  крестьянских

(фермерских) хозяйств.

     Сообщаю, что на момент подачи настоящей заявки К(Ф)Х,  главой  которого  я  являюсь,

единственное место моего трудоустройства.

     В случае признания _________________________________________________________________

                                           наименование заявителя

прошедшим конкурсный  отбор  и  предоставления  гранта  в  форме  субсидии  на  поддержку

начинающего фермера обязуюсь выполнить требования к заявителю, предусмотренные Положением

о конкурсном отборе,  а  также  представлять  отчет  о  целевом  расходовании  полученных

бюджетных средств.

     К настоящей заявке  прилагаю  документы  согласно  прилагаемой  описи   документов и

гарантирую достоверность сведений, указанных в  настоящей  заявке  и  прилагаемых   к ней

документах.

_______________________________ _________________ _______________________________________

   наименование заявителя           подпись            Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                         ЗАЯВКА

            на участие в конкурсном отборе на право получения гранта в форме

                  субсидии на развитие семейной животноводческой фермы

_________________________________________________________________________________________

 заявитель (Ф.И.О. (отчество - при наличии) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

_________________________________________________________________________________________

        место жительства и адрес регистрации, телефон, факс, e-mail (при наличии)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

сообщаю о намерении участвовать в конкурсном отборе на право  получения  гранта  в  форме

субсидии на развитие семейной животноводческой фермы.

Общие сведения о К(Ф)Х:

1. Регистрационный номер ________________________________________________________________

2. Дата регистрации _____________________________________________________________________

3. Место нахождения _____________________________________________________________________

4.    Номер    и    почтовый    адрес    налоговой     инспекции,    в   которой    К(Ф)Х

зарегистрировано               в                качестве                налогоплательщика

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5. Сведения о количестве  членов  К(Ф)Х,  степень  их  родства  и  их  личного  трудового

участия _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

6.    Наименование    основного    вида    деятельности    с    указанием     кода     по

ОКВЭД: __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

7. Направление деятельности (отрасли) сельского  хозяйства,  планируемое  к   развитию по

бизнес-плану, с указанием кода по ОКВЭД:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

8. ИНН заявителя ________________________________________________________________________

     Сообщаю, что К(Ф)Х на момент  подачи  настоящей  заявки  не  имеет   задолженности в

бюджеты бюджетной системы Российской Федерации  и  внебюджетные  фонды,  не   находится в

процессе реорганизации, ликвидации,  банкротства,  не  является  иностранным  юридическим

лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном  (складочном)  капитале  которого

доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство

или территория, включенные в утверждаемый  Министерством  финансов  Российской  Федерации

перечень   государств   и   территорий,   предоставляющих   льготный      налоговый режим

налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и  предоставления  информации  при

проведении финансовых операций (офшорные зоны)  в  отношении  таких  юридических   лиц, в

совокупности превышает 50 процентов.

     Сообщаю, что глава и члены К(Ф)Х  ранее  не  являлись  получателями  государственной

поддержки на основании иных нормативных правовых актов Новосибирской области на  создание

и  развитие  на  сельской  территории  Новосибирской  области  крестьянских  (фермерских)

хозяйств, либо с даты освоения гранта на  создание  и  развитие  на  сельской  территории

Новосибирской области крестьянских (фермерских) хозяйств прошло не менее трех лет.

     Сообщаю, что на момент подачи настоящей заявки К(Ф)Х,  главой  которого  я  являюсь,

единственное место моего трудоустройства.

     В случае признания _________________________________________________________________

                                            наименование заявителя

прошедшим конкурсный отбор и предоставления гранта в форме субсидии на развитие  семейной

животноводческой  фермы  обязуюсь  выполнить  требования  к  заявителю,   предусмотренные

Положением о конкурсном  отборе,  а  также  представлять  отчет  о  целевом  расходовании

полученных бюджетных средств.

     К настоящей заявке  прилагаю  документы  согласно  прилагаемой  описи   документов и

гарантирую достоверность сведений, указанных в  настоящей  заявке  и  прилагаемых   к ней

документах.

_______________________________ _________________ _______________________________________

   наименование заявителя           подпись            Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                         ЗАЯВКА

                    на участие в конкурсном отборе на право получения

            гранта в форме субсидии на развитие материально-технической базы

                   сельскохозяйственного потребительского кооператива

_________________________________________________________________________________________

                                заявитель (наименование)

_________________________________________________________________________________________

                 адрес регистрации, телефон, факс, e-mail (при наличии)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

сообщаю о намерении участвовать в конкурсном отборе на право  получения  гранта  в  форме

субсидии на развитие материально-технической базы сельскохозяйственного  потребительского

кооператива.

Общие сведения о сельскохозяйственном потребительском кооперативе:

1.        ФИО        (отчество        -         при         наличии)         председателя

_________________________________________________________________________________________

2. Действующий(ая) на основании: ________________________________________________________

3. Регистрационный номер ________________________________________________________________

4. Дата регистрации _____________________________________________________________________

5. Место нахождения _____________________________________________________________________

6. Номер и почтовый адрес налоговой инспекции, в  которой  кооператив   зарегистрирован в

качестве налогоплательщика: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

7. Наименование основного вида деятельности с указанием кода по ОКВЭД:

_________________________________________________________________________________________

8. Направление деятельности (отрасли) сельского  хозяйства,  планируемое  к   развитию по

бизнес-плану, с указанием кода по ОКВЭД:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

9. ИНН заявителя: _______________________________________________________________________

10. Количество членов кооператива, потребительского общества, всего: ___________________,

из них сельскохозяйственных товаропроизводителей ________________________________________

11. Количество работников, всего: ______________________________________________________,

из них учредители ______________________________________________________________________,

постоянные работники  (работающие  в  сельскохозяйственном  потребительском  кооперативе,

потребительском                       обществе              до                  получения

поддержки) ______________________________________________________________________________

12.       Участие        в        ревизионном        союзе        (название        союза,

местонахождение) ________________________________________________________________________

     Сообщаю,  что  сельскохозяйственный  потребительский   кооператив,   потребительское

общество на момент подачи настоящей заявки не имеет  задолженности  в  бюджеты  бюджетной

системы Российской Федерации и внебюджетные фонды, не находится в процессе реорганизации,

ликвидации, банкротства, не является иностранным юридическим лицом,  а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале  которого  доля  участия  иностранных

юридических  лиц,  местом  регистрации  которых  является  государство  или   территория,

включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств

и территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и   (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления  информации  при  проведении   финансовых

операций (офшорные зоны) в отношении таких  юридических  лиц,  в  совокупности  превышает

50 процентов.

     Сообщаю, что сельскохозяйственный потребительский  кооператив  до  подачи  настоящей

заявки не являлся получателем государственной поддержки  на  основании  иных  нормативных

правовых актов Новосибирской области  на  создание  и  развитие  на  сельской  территории

Новосибирской  области  сельскохозяйственной  потребительской  кооперации,  либо   с даты

полного освоения гранта прошло не менее одного года.

     В случае признания _________________________________________________________________

                                           наименование заявителя

прошедшим  конкурсный  отбор  и  предоставления  гранта  в  форме  субсидии   на развитие

материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива  обязуюсь

выполнить требования к заявителю, предусмотренные Положением о конкурсном отборе, а также

представлять отчет о целевом расходовании полученных бюджетных средств.

     К настоящей заявке  прилагаю  документы  согласно  прилагаемой  описи   документов и

гарантирую достоверность сведений, указанных в  настоящей  заявке  и  прилагаемых   к ней

документах.

_______________________________ _________________ _______________________________________

   наименование заявителя           подпись               Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                         ЗАЯВКА

            на участие в конкурсном отборе на право получения гранта в форме

                      субсидии на реализацию проекта "Агростартап"

_________________________________________________________________________________________

  заявителя (Ф.И.О. (отчество - при наличии) и (или) главы крестьянского (фермерского)

                                       хозяйства)

_________________________________________________________________________________________

        место жительства и адрес регистрации, телефон, факс, e-mail (при наличии)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

сообщаю о намерении участвовать в конкурсном отборе на право  получения  гранта  в  форме

субсидии на реализацию проекта "Агростартап".

Общие сведения о крестьянском (фермерском) хозяйстве (далее - К(Ф)Х):

1. Регистрационный номер (если зарегистрировано) ________________________________________

2. Дата регистрации (если зарегистрировано) _____________________________________________

3. Место нахождения _____________________________________________________________________

4.    Номер    и    почтовый    адрес    налоговой             инспекции, в которой К(Ф)Х

зарегистрировано     в     качестве     налогоплательщика     (если     зарегистрировано)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5.  Наименование  основного  вида  деятельности  с  указанием   кода   по   ОКВЭД   (если

К(Ф)Х                                                                  зарегистрировано):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

6.    Направление    деятельности    (отрасли)    сельского        хозяйства, планируемое

к     развитию     по     бизнес-плану,     с          указанием      кода      по ОКВЭД:

_________________________________________________________________________________________

7. ИНН заявителя ________________________________________________________________________

     Сообщаю,  что  на  момент   подачи   настоящей   заявки   не     являлся получателем

государственной поддержки на основании  иных  нормативных  правовых  актов  Новосибирской

области на создание и развитие на сельской территории Новосибирской области  крестьянских

(фермерских) хозяйств.

     Сообщаю, что К(Ф)Х на момент  подачи  настоящей  заявки  не  имеет   задолженности в

бюджеты бюджетной системы Российской Федерации  и  внебюджетные  фонды,  не   находится в

процессе реорганизации, ликвидации,  банкротства,  не  является  иностранным  юридическим

лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном  (складочном)  капитале  которого

доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство

или территория, включенные в утверждаемый  Министерством  финансов  Российской  Федерации

перечень   государств   и   территорий,   предоставляющих   льготный      налоговый режим

налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и  предоставления  информации  при

проведении финансовых операций (офшорные зоны)  в  отношении  таких  юридических   лиц, в

совокупности превышает 50 процентов. Если К(Ф)Х зарегистрировано.

     Сообщаю, что на момент подачи настоящей заявки К(Ф)Х,  главой  которого  я  являюсь,

единственное место моего трудоустройства. Если К(Ф)Х зарегистрировано.

     В случае признания _________________________________________________________________

                                           наименование заявителя

прошедшим конкурсный  отбор  и  предоставления  гранта  в  форме  субсидии  на  поддержку

начинающего фермера обязуюсь выполнить требования к заявителю,  предусмотренные  Порядком

поддержки фермеров и развития сельскохозяйственной кооперации, а также представлять отчет

о целевом расходовании полученных бюджетных средств.

     К настоящей заявке  прилагаю  документы  согласно  прилагаемой  описи   документов и

гарантирую достоверность сведений, указанных в  настоящей  заявке  и  прилагаемых   к ней

документах.

_______________________________ _________________ _______________________________________

   наименование заявителя           подпись               Ф.И.О. (отчество - при наличии)