Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

               на участие в _____________________________________________________________________

                              (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

              от команды ________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

               Всего в настоящей заявке допущено _______________________ человек

                                                        (прописью)

Подпись врача ____________________________/__________________________________/

                       подпись                    расшифровка подписи

                                                                     М.П.                      М.П.

                                                            медицинского учреждения           врача

Подпись представителя команды _____________________/____________________________/

                                    подпись             расшифровка подписи

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                        _______________/____________________/

                                                                  подпись     расшифровка подписи

М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации (при наличии)  _______________/____________________/

                                                                  подпись     расшифровка подписи

М.П.