Приложение N 1. Форма заявления о представлении отчета об использовании генерального обеспечения исполнения обязанности по уплате таможенных пошлин, налогов, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин в виде электронного документа

1. Наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

2. Идентификационный номер налогоплательщика

3. Основной государственный регистрационный номер / Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

4. Наименование документа, удостоверяющего личность

5. Серия документа

6. Номер документа

7. Государство регистрации (инкорпорации) юридического лица /

места жительства физического лица

8. Место нахождения и почтовый адрес юридического лица / адрес места жительства физического лица

9. Таможенная расписка