Приложение N 2. Выписка из отчетности

Приложение N 2
к Порядку списания признанных
безнадежными к взысканию сумм
таможенных платежей, специальных,
антидемпинговых, компенсационных
пошлин, пеней, процентов

Форма

                           Выписка из отчетности

                         от _____ __________20__ г.

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации или фамилия, инициалы индивидуального

_________________________________________________________________________

     предпринимателя либо физического лица, идентификационный номер

                       налогоплательщика (при наличии)

по состоянию на ____________________________ не уплачены суммы таможенных

                          (дата)

платежей,   специальных,    антидемпинговых,    компенсационных   пошлин,

процентов, пеней в размере:

Начальник (заместитель начальника)

структурного подразделения

(к компетенции которого относятся

вопросы взыскания таможенных платежей)

___________________________________        _________/___________________/

 (наименование таможенного органа)         (подпись) (фамилия, инициалы)