Приложение N 2. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 2

ЗАЯВКА

на участие команды __________________________________________________________ (области, края, республики)

в спортивных соревнованиях _________________________________ по ______________________ среди ____________

чемпионат, Кубок, первенство России, всероссийское спортивное (дисциплина: жим/троеборье      (возрастная

соревнование, чемпионат или первенство федерального округа)   /троеборье классическое)          группа)

________________________ 2019 г.                                              г. ________________________

   (сроки проведения)                                                              (место проведения)

N	Фамилия, имя		Дата рождения	Спортивный разряд, звание	Город	ДСО	Вес. кат.	Лучший рез-т	На каких соревнованиях показан рез-т (за посл. 12 мес.)	Тренеры	Виза врача
Судья:						Не может судить категории:
(фамилия, имя)				(суд. кат.)	(город)

Представитель команды: _____________________________________ К соревнованиям допущено: __________ человек

                       (фамилия, имя, отчество)   (подпись)            Врач: ____________________________

                                                                             (фамилия И.О., дата)   МП

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в области физической культуры и спорта               ___________          _____________________

                                                                (подпись)     МП       (И.О. Фамилия)

Председатель региональной спортивной федерации пауэрлифтинга   ___________          _____________________

                                                                (подпись)     МП       (И.О. Фамилия)