Приложение N 1
к приказу МВД России и ФСБ России
от 28.12.2018 N 891/665
Форма
проездного документа для целей реадмиссии (в том числе реадмиссии по ускоренной процедуре) 1
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН | Герб Российской Федерации |
| ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА | ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ |
| для целей реадмиссии | для целей реадмиссии |
| N___________ | N___________ |
| +-------+ | +---------+ |
| Действителен для однократного | | | Действителен для однократного | | |
| выезда /въезда | | | выезда /въезда | | |
| (ненужное зачеркнуть) | ФОТО | | (ненужное зачеркнуть) | ФОТО | |
|из________________________________ | М.П. | |из_______________________________ | М.П. | |
| (наименование государства) | | | (наименование государства) | | |
|в_________________________________ | | |в________________________________ | | |
| (наименование государства) | | | (наименование государства) | | |
|Фамилия___________________________ | | |Фамилия__________________________ | | |
| +-------+ | +---------+ |
|Имя_______________________________ |Имя______________________________ |
|Дата рождения________ Пол________ Рост________ |Дата рождения________ Пол________ Рост________ |
|Гражданство___________________________________ |Гражданство___________________________________ |
|Особые приметы________________________________ |Особые приметы________________________________ |
|______________________________________________ |______________________________________________ |
|Настоящий проездной документ действителен |Настоящий проездной документ действителен |
|с "___" _________20___ г. |с "____" _________20___ г. |
| (месяц) | (месяц) |
|по "___" _________20___ г. |по "____" _________20___ г. |
| (месяц) | (месяц) |
|Орган, выдавший проездной документ, __________ |Орган, выдавший проездной документ, ____________ |
|______________________________________________ |________________________________________________ |
|Основание для выдачи__________________________ |Основание для выдачи____________________________ |
|______________________________________________ |________________________________________________ |
|Дата выдачи "___" _________20___ г. |Дата выдачи "___" _________20___ г. |
| (месяц) | (месяц) |
|Подпись должностного лица_________ |Подпись должностного лица_________ |
| М.П. | М.П. |
| N_____ | N_____ |
| (порядковый номер бланка) | (порядковый номер бланка) |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
------------------------------
1 Документ содержит подстрочный перевод на английский язык (за исключением контрольного талона) и заполняется одновременно на английском языке.
------------------------------