Приложение N 1
к приказу МВД России и ФСБ России
от 28.12.2018 N 891/665
Форма
проездного документа для целей реадмиссии (в том числе реадмиссии по ускоренной процедуре)1
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА для целей реадмиссии N___________ /-------\ Действителен для однократного | | выезда /въезда | | (ненужное зачеркнуть) | ФОТО | из________________________________ | М.П. | (наименование государства) | | в_________________________________ | | (наименование государства) | | Фамилия___________________________ | | \-------/ Имя_______________________________ Дата рождения________ Пол________ Рост________ Гражданство___________________________________ Особые приметы________________________________ ______________________________________________ Настоящий проездной документ действителен с "___" _________20___ г. (месяц) по "___" _________20___ г. (месяц) Орган, выдавший проездной документ, __________ ______________________________________________ Основание для выдачи__________________________ ______________________________________________ Дата выдачи "___" _________20___ г. (месяц) Подпись должностного лица_________ М.П. N_____ (порядковый номер бланка) |
Герб Российской Федерации ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ для целей реадмиссии N___________ /---------\ Действителен для однократного | | выезда /въезда | | (ненужное зачеркнуть) | ФОТО | из_______________________________ | М.П. | (наименование государства) | | в________________________________ | | (наименование государства) | | Фамилия__________________________ | | \---------/ Имя______________________________ Дата рождения________ Пол________ Рост________ Гражданство___________________________________ Особые приметы________________________________ ______________________________________________ Настоящий проездной документ действителен с "____" _________20___ г. (месяц) по "____" _________20___ г. (месяц) Орган, выдавший проездной документ, ____________ ________________________________________________ Основание для выдачи____________________________ ________________________________________________ Дата выдачи "___" _________20___ г. (месяц) Подпись должностного лица_________ М.П. N_____ (порядковый номер бланка) |
------------------------------
1 Документ содержит подстрочный перевод на английский язык (за исключением контрольного талона) и заполняется одновременно на английском языке.
------------------------------