Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по назначению и выплате
единовременной материальной
помощи при рождении детей

Мэрия города Новосибирска Главе администрации ____________________ ________________________________________ города Новосибирска от _____________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего(-ей) по адресу: г. Новосибирск ________________________________________ паспорт серии _______ N __________________ выдан __________________________________ (кем и когда выдан) ________________________________________ телефон ___________________________

Заявление

Прошу Вас выплатить единовременную материальную помощь в размере

		рублей
			(Ф. И. О. ребенка, дата рождения)

Прошу перечислить материальную помощь на лицевой счет N ________________________________

в Сбербанке России

.

	"_____" _______________ 20 __ г.
			(подпись)

-------------------------------------------линия отрыва----------------------------------------------------------

Номер заявления	Дата	Количество документов	Подпись специалиста