Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 12 февраля 2013 г. N 35

Утверждена
приказом министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 20 июня 2012 г. N 200

Форма

Министерство промышленности, торговли и развития предпринимательства Новосибирской области

Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии

Лицензиат:

	полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

	(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя), адрес места нахождения

	юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

	ОГРН
		государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя), данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию

	ИНН
		идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

	Просит предоставить дубликат (копию) лицензии на
		указывается лицензируемый вид деятельности

Лицензия N ___________ от _________________ (N бланка _________________)

	на
		указывается лицензируемый вид деятельности

	выданную		.
		наименование лицензирующего органа

Дубликат (копию) лицензии прошу предоставить в форме электронного документа

	данная строка заполняется в случае необходимости предоставления дубликата (копии) лицензии в форме электронного документа

	Телефон		факс

Адрес электронной почты
	(в случае если имеется)

	наименование должности руководителя юридического лица или иного лица имеющего право действовать от имени юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		подпись М. П.		Ф. И. О. (полностью, для руководителя юридического лица)