Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 12 февраля 2013 г. N 35

Утверждена
приказом министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 20 июня 2012 г. N 200

Форма

Министерство промышленности, торговли и развития предпринимательства Новосибирской области

Заявление
о прекращении лицензируемого вида деятельности

Лицензиат:

	полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

	(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя), адрес места нахождения

	юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

	ОГРН
		государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя), данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

	(индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию

	ИНН
		идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Лицензия N _______ от ________________ (N бланка ____________________)

	на
		указывается лицензируемый вид деятельности

	выданная		.
		наименование лицензирующего органа

	Сообщает о прекращении деятельности по
		указывается лицензируемый вид деятельности

		с		.
			указывается дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:

	Телефон		факс

Адрес электронной почты
	(в случае если имеется)

	наименование должности руководителя юридического лица или иного лица имеющего право действовать от имени юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		подпись М. П.		Ф. И. О. (полностью, для руководителя юридического лица)