Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 12 февраля 2013 г. N 35

Утверждена
приказом министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 20 июня 2012 г. N 200

Форма

Министерство промышленности, торговли и развития предпринимательства Новосибирской области

Заявление
о переоформлении лицензии

Лицензиат:

	полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

	(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя), адрес места нахождения

	юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

	ОГРН
		государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя), данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

	(индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию

	ИНН
		идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Просит переоформить лицензию N _____ от ______ (N бланка ___________)

	на
		указывается лицензируемый вид деятельности

	выданную
		наименование лицензирующего органа

	в связи с
		указывается причина переоформления лицензии в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 04.05. 2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной

пошлины

.

В случае переоформления лицензии согласно частей 7, 9 статьи 18 Федерального закона от 04.05. 2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" указываются сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним:

	реквизиты документов, наименование органа (ов), выдавшего (их) документ, дата, номер

Прошу предоставить переоформленную лицензию в форме электронного документа

	данная строка заполняется в случае необходимости переоформления лицензии в форме электронного документа

При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:

	Телефон		факс

Адрес электронной почты
	(в случае если имеется)

	наименование должности руководителя юридического лица или иного лица имеющего право действовать от имени юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		подпись М. П.		Ф. И. О. (полностью, для руководителя юридического лица)