Приложение 4. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора пожизненной ренты

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по заключению договора
пожизненной ренты

Образец заявления
о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора пожизненной ренты

	Мэру города Новосибирска
	(инициалы, фамилия)
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	проживающего(-ей) по адресу: _______________
	паспорт серия _____ номер ___________ кем выдан ____________________________________
	дата выдачи _____________________________
	контактный телефон _______________________

Заявление.

Прошу заключить договор пожизненной ренты на условиях бесплатной передачи находящегося в

собственности		,
	(фамилия, имя, отчество)

жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________________________________

____________________, состоящего из ___________ комнат(-ы), общей площадью _____ кв. м, на ________ этаже, в муниципальную собственность на основаниях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации и Положением об установлении пожизненной ренты, утвержденным решением Совета депутатов города Новосибирска от 26.03.2012 N 565, с которым полностью согласен(-а), с сохранением права пожизненного пользования квартирой.

Сообщаю, что данное жилое помещение свободно от прав третьих лиц.

Имею законных наследников
	(родители, дети, их место проживания, возраст,

	семейное положение)

Предполагаемый получатель пожизненной ренты
	(фамилия, имя, отчество гражданина,

	дата рождения)

проживающий по адресу: ____________________________________________________________

	(дата)		(подпись)

Вх. N
			(подпись предполагаемого получателя пожизненной ренты)