- Главная
- Приказ Федеральной службы исполнения наказаний от 22 ноября 2016 г. N 942 "Об утверждении форм статистической отчетности 1-Т (условия труда) "Сведения о состоянии условий труда и компенсациях на работах с вредными и (или) опасными условиями труда", Н-1 "Сведения о несчастных случаях на производстве", инструкций по их заполнению и представлению"
- Приложение N 2. Форма Н-1 "Сведения о несчастных случаях на производстве"
Приложение N 2. Форма Н-1 "Сведения о несчастных случаях на производстве"
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФСИН России
от 22.11.2016 N 942
Форма Н-1
|
Адресант |
Адресат |
Срок представления |
|
Учреждения и подразделения, подведомственные территориальным органам ФСИН России |
Территориальные органы ФСИН России |
по мере составления актов |
|
Территориальные органы ФСИН России |
ФКУ НИИИТ ФСИН России |
по мере составления актов |
|
ФКУ НИИИТ ФСИН России |
ФСИН России |
к 25 августа, к 25 февраля |
Сведения
о несчастных случаях на производстве
Наименование отчитывающегося подразделения УИС ______________________
|
Год отчета |
Отчетный период |
Код |
|||
|
формы |
отчитывающегося подразделения УИС |
организации по ОКПО |
территории по ОКАТО |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
1341 |
|
|
|
|
Наименование показателя |
код строки |
Значение |
|
|
А |
Б |
1 |
|
|
Регион |
1. |
|
|
|
Учреждение |
2. |
|
|
|
2а. |
|
||
|
Номер акта |
3. |
|
|
|
Дата несчастного случая |
4. |
|
|
|
Сведения о пострадавшем |
фамилия, имя, отчество |
5. |
|
|
возраст, полных лет |
6. |
|
|
|
стаж работы, месяцев |
7. |
|
|
|
пол |
8. |
|
|
|
категория пострадавшего |
9. |
|
|
|
Травматический исход |
10. |
|
|
|
Вид производства |
11. |
|
|
|
Вид работы |
12. |
|
|
|
Травмирующий фактор |
13. |
|
|
|
Причина несчастного случая |
14. |
|
|
Начальник
территориального органа ФСИН России ______________________ _____________ ____________________
(специальное звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
Должностное лицо, ответственное за
составление формы ______________________ _____________ ____________________
(специальное звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
____________________________ "__" _____________ 20__ года
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Открыть документ в системе ГАРАНТ