Приложение N 2. Форма Н-1 "Сведения о несчастных случаях на производстве"

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНО
приказом ФСИН России
от 22.11.2016 N 942

Форма Н-1

Адресант	Адресат	Срок представления
Учреждения и подразделения, подведомственные территориальным органам ФСИН России	Территориальные органы ФСИН России	по мере составления актов
Территориальные органы ФСИН России	ФКУ НИИИТ ФСИН России	по мере составления актов
ФКУ НИИИТ ФСИН России	ФСИН России	к 25 августа, к 25 февраля

Сведения
о несчастных случаях на производстве

Наименование отчитывающегося подразделения УИС ______________________

Год отчета	Отчетный период	Код
		формы	отчитывающегося подразделения УИС	организации по ОКПО	территории по ОКАТО
1	2	3	4	5	6
		1341

Наименование показателя		код строки	Значение
А		Б	1
Регион		1.
Учреждение		2.
		2а.
Номер акта		3.
Дата несчастного случая		4.
Сведения о пострадавшем	фамилия, имя, отчество	5.
	возраст, полных лет	6.
	стаж работы, месяцев	7.
	пол	8.
	категория пострадавшего	9.
Травматический исход		10.
Вид производства		11.
Вид работы		12.
Травмирующий фактор		13.
Причина несчастного случая		14.

Начальник

территориального органа ФСИН России  ______________________ _____________ ____________________

                                      (специальное звание)    (подпись)   (инициалы и фамилия)

Должностное лицо, ответственное за

составление формы                    ______________________ _____________ ____________________

                                      (специальное звание)    (подпись)   (инициалы и фамилия)

                                     ____________________________ "__" _____________ 20__ года

                                     (номер контактного телефона) (дата составления документа)