Приложение Л. Форма акта проведения работ по телеинспекции участка трубопровода

Приложение Л

Форма акта проведения работ по телеинспекции участка трубопровода

АКТ N ____
проведения работ по телеинспекции участка трубопровода после реверсии полиэтиленовых труб

Адрес объекта: __________________________________________________________

Организация - производитель работ _______________________________________

Дата обследования "____" _______________ 20____ г.

Номер участка ___________________________________________________________

Длина участка ___________________________________________________________

Диаметр трубы ___________________________________________________________

Технология протяжки _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате обследования были выявлены*/не были выявлены дефекты:

                        (нужное подчеркнуть)

Приложение: эскиз/фотоматериалы дефектов*

Акт составил

_____________________________ _______________ ___________________________

         (должность)          (личная подпись)    (инициалы, фамилия)

"_____" ________________ 20_____ г.

Производитель работ

_____________________________ _______________ ___________________________

         (должность)          (личная подпись)    (инициалы, фамилия)

"_____" ________________ 20_____ г.

Представитель эксплуатационной организации

_____________________________ _______________ ___________________________

         (должность)          (личная подпись)    (инициалы, фамилия)

"_____" ________________ 20_____ г.

______________________________

* В случае обнаружения дефектов необходимо описать их характер, месторасположение, а также возможность исправления.