Приложение Е. Форма акта входного контроля напорных полиэтиленовых труб

Приложение Е

Форма акта входного контроля напорных полиэтиленовых труб

Акт входного контроля напорных полиэтиленовых труб для водоснабжения и водоотведения

Наименование объекта: ____________________ Дата: "___" _________ 20___ г.

__________________________________________ Кол-во труб __________________

   (область, район, населенный пункт)

Заказчик: ________________________ Поставщик: ___________________________

Маркировка трубы

Маркировка нечитаема/отсутствует

Производитель: ______________________

Дата выпуска: "___" _______ 20___ г.

Назначение труб:

питьевые

технические

иные

Материал труб:

ПЭ 100

ПЭ 100-RC

ПЭ 80

иной

Номинальный диаметр, DN ______

SDR _______

Номер партии ___________

Сопроводительная документация

Накладная N _________

Дата приобретения: "___" ________ 20___ г.

Номер паспорта ________

Размер партии ________ м

Марка сырья __________

Нормативная документация на трубу:

ГОСТ _______

ТУ ____________________

Номер сертификата соответствия _________

Сертификат отсутствует

Номер свидетельства о государственной регистрации _____

СГР отсутствует

Входной контроль

Количество отобранных образцов _____ шт.

Внешний вид

Цвет наружной поверхности

черный глянцевый

черый матовый

синий

серый

иной (указать): ______________

Цвет и наличие полос     синие

желтые

нет полос

полосы иного цвета

Дефекты (при наличии)

вздутия, трещины, раковины

сквозные пробоины

царапины, сколы глубиной ______ мм

неравномерная окраска

иные дефекты (описать) ____________________________________________________

Инструментальный контроль

Температура проведения измерений ___°С

N проб

средний наружный диаметр, мм

толщина стенки, мм

длина отрезка, м

мин

средняя

Заключение	По результатам входного контроля партия может быть допущена до строительства/не может быть допущена до строительства/нуждается в дополнительных лабораторных испытаниях для подтверждения соответствия
	(ненужное зачеркнуть)

Состав комиссии

Организация	Должность	Подпись	ФИО