Приложение К. Форма акта очистки внутренней полости трубопровода

Приложение К

Форма акта очистки внутренней полости трубопровода

АКТ N ____
очистки внутренней полости трубопровода

"____" ____________ 20____ г.

Комиссия в составе:

председателя комиссии:

_________________________________________________________________________

              (должность, организация, фамилия, инициалы)

членов комиссии:

_________________________________________________________________________

              (должность, организация, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес объекта:

_________________________________________________________________________

      Очистка внутренней полости ___________________________ трубопровода

                                   (материал трубопровода)

диаметром ______ мм была произведена на участке от ______________________

до _______________________________ общей протяженностью ______________ м.

      Очистка выполнена _________________________________________________

                          (продувкой водовоздушной смесью/протягиванием

                      очистного устройства* гидродинамической прочисткой)

в соответствии с требованиями

________________________________________________________________________,

                     (указать нормативный документ)

проекта   организации   строительства,   проекта   производства    работ,

специальной   рабочей   инструкции,    согласованной    и    утвержденной

"___" ________ 20___ г.

Очистка внутренней полости трубопровода проводилась до выхода

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    [струи незагрязненного воздуха, воды и (или) очистного устройства]

Заключение комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составил ____________________ _______________ ____________ __________

                  (должность)     (личная подпись)  (инициалы,  фамилия)

"_____" ________________ 20_____ г.

Представитель эксплуатационной организации

_____________________________ _______________ ___________________________

         (должность)          (личная подпись)    (инициалы, фамилия)

"_____" ________________ 20_____ г.

Производитель работ

_____________________________ _______________ ___________________________

         (должность)          (личная подпись)    (инициалы, фамилия)

"_____" ________________ 20____ г.

______________________________

* При очистке внутренней полости трубопровода протягиванием очистного устройства необходимо указать тип очистного устройства.