Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Указание Банка России от 19 сентября 2018 г. N 4914-У "О формах заявлений и перечне документов на получение страхового возмещения (части страхового возмещения) по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров"
- Приложение 1. Заявление о выплате страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров (форма)
Приложение 1. Заявление о выплате страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров (форма)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года N 4914-У
"О формах заявлений и перечне
документов на получение страхового
возмещения (части страхового
возмещения) по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью,
имуществу пассажиров"
(форма)
_________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
Заявление о выплате страхового возмещения по договору обязательного
страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда
жизни, здоровью, имуществу пассажиров
1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим;
представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
_________________________________________________________________________
(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
адрес для направления корреспонденции:___________________________________
(индекс)
_________________________________________________________________________
(государство, республика, край, область) (район)
_________________________________________________________________________
(населенный пункт) (улица) (дом) (квартира)
контактный телефон: _________________________________, настоящим заявляю,
что потерпевшему_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
_________________________________________________________________________
(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
при перевозке был причинен вред:
/-\ /-\ /-\
| | жизни | | здоровью | | имуществу.
\-/ \-/ \-/
На основании статей 13 и 14 Федерального закона от 14 июня 2012 года
N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности
перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о
порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров
метрополитеном" (далее - Закон) прошу выплатить страховое возмещение в
связи с наступлением страхового случая по договору обязательного
страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда
жизни, здоровью, имуществу пассажиров (далее - Договор).
2. Информация о произошедшем событии на транспорте (далее -
событие), перевозчике и Договоре:
2.1. Дата и время наступления события: ____________________________.
2.2. Место наступления события: ___________________________________.
2.3. Наименование перевозчика: ____________________________________.
2.4. Номер Договора (указывается при наличии информации):__________
_________________________________________________________________________
2.5. Наименование страховщика, заключившего Договор (указывается при
наличии информации): ___________________________________________________.
3. Иные обстоятельства события, которые считаю необходимым указать
для выплаты страхового возмещения (указываются при наличии):
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Страховую выплату прошу:
/-\
| | произвести наличными (неприменимо, если в соответствии с частью
\-/ 10 статьи 14 Закона заявление подается страховщику, не
заключавшему Договор с данным перевозчиком)
или
/-\
| | перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
\-/
наименование получателя: __________________________________________,
банк получателя: __________________________________________________,
счет получателя: __________________________________________________,
корреспондентский счет: ___________________________________________,
БИК(1): ___________________________________________________________,
ИНН(2): ___________________________________________________________.
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель _____________ _____________________ "___"____________ 20__ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(последнее при наличии)
Страховщик
(представитель
страховщика) ________________ ___________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
"___" _________20___ г.
(дата получения заявления)
------------------------------
(1) Банковский идентификационный код.
(2) Идентификационный номер налогоплательщика.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ