Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Указание Банка России от 19 сентября 2018 г. N 4914-У "О формах заявлений и перечне документов на получение страхового возмещения (части страхового возмещения) по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров"
- Приложение 2. Заявление о выплате части страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в случае смерти либо наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего (форма)
Приложение 2. Заявление о выплате части страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в случае смерти либо наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего (форма)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года N 4914-У
"О формах заявлений и перечне
документов на получение страхового
возмещения (части страхового
возмещения) по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью,
имуществу пассажиров"
(форма)
_________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
Заявление о выплате части страхового возмещения по договору
обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в случае смерти
либо наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда
здоровью потерпевшего
1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим;
представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
_________________________________________________________________________
(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
адрес для направления корреспонденции:___________________________________
(индекс)
_________________________________________________________________________
(государство, республика, край, область) (район)
_________________________________________________________________________
(населенный пункт) (улица) (дом) (квартира)
контактный телефон: _______________________________________, на основании
части 1 статьи 15 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке
возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров
метрополитеном" прошу выплатить часть страхового возмещения по договору
обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в связи с тем, что
потерпевшему
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
_________________________________________________________________________
(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
/-\
| | причинен вред жизни
\-/
или
/-\
| | имеются квалифицирующие признаки причинения тяжкого вреда здоровью
\-/ потерпевшего.
2. Страховую выплату прошу:
/-\
| | произвести наличными
\-/
или
/-\
| | перечислить безналичным расчетом по следующим
\-/ реквизитам:
наименование получателя: __________________________________________,
банк получателя: __________________________________________________,
счет получателя: __________________________________________________,
корреспондентский счет: ___________________________________________,
БИК(1): ___________________________________________________________,
ИНН(2): ___________________________________________________________.
3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель _________ _____________________ "___"_____________ 20___ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(последнее при наличии)
Страховщик
(представитель
страховщика) ___________ _____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
"___"_________ 20__ г.
(дата получения заявления)
------------------------------
(1) Банковский идентификационный код.
(2) Идентификационный номер налогоплательщика.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ