Приложение 4

Приложение 4
к Указанию Банка России
от 4 декабря 2018 года N 5004-У
"О внесении изменений в Положение Банка
России от 29 ноября 2017 года N 618-П
"О порядке администрирования Центральным
банком Российской Федерации поступлений
в бюджетную систему Российской
Федерации отдельных видов доходов"

"Приложение 13
к Положению Банка России
от 29 ноября 2017 года N 618-П
"О порядке администрирования Центральным
банком Российской Федерации поступлений
в бюджетную систему Российской
Федерации отдельных видов доходов"

                              Выписка из реестра задолженности и переплаты

                                  в части денежных взысканий (штрафов)

                                 по состоянию на "___"__________ 20__ г.

                                                                                /---------------------------\

                                                                                |Код формы документа по     |

                                                                                |ОКУД                       |

                                                                                |---------------------------|

 Наименование ______________________________________________________________    |0430809                    |

                         (ДНПС(1) (ППСиР ТУ Банка России)                       |                           |

                                                                                \---------------------------/

Номер

Плательщик

Сумма задолженности, руб. коп.

Сумма переплаты, руб. коп.

Данные документов

Дата вступления в законную силу документа, являющегося основанием для уплаты денежного взыскания (штрафа)

Дата возникновения задолженности (переплаты)

Примечание

наименование

ИНН

КПП

наименование

номер

дата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

КБК _________________

Итого по КБК:

X

X

X

X

X

X

КБК _________________

Итого по КБК:

X

X

X

X

X

X

_____________________________________   ________________   ______________________

(наименование должности                    (подпись)        (инициалы, фамилия)

руководителя (заместителя

руководителя) ДНПС

(ППСиР ТУ Банка России)

_____________________________________   ________________   ______________________

(наименование должности                    (подпись)        (инициалы, фамилия)

руководителя (заместителя

руководителя) администратора,

структурного подразделения Службы,

структурного подразделения ТУ Банка России)

------------------------------

(1) Департамент национальной платежной системы.".