Приложение N 1. Заявка на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов по тяжелой атлетике

Приложение N 1
к Положению о Всероссийских
соревнованиях среди студентов по
тяжелой атлетике

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов
по тяжелой атлетике

Дисциплина (группа дисциплин) ___________________________________________

                              (наименование дисциплины (группы дисциплин)

Сроки проведения ________________________________________________________

                        (сроки и место проведения соревнований)

Название команды ________________________________________________________

                    (ВУЗ, наименование субъекта Российской Федерации)

Адрес ВУЗа ______________________________________________________________

                 (полный почтовый адрес с индексом, телефон, e-mail)

_________________________________________________________________________

N п/п	ФИО участника (полностью)	Дата рождения	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	Подпись участника в знании правил техники безопасности	Подпись и печать врача
1
2
3
4
5

Всего допущено к соревнованиям __________________________________ человек

М.П.                            Врач __________/_________________________

Печать медицинского                   подпись     расшифровка подписи

учреждения, в котором

спортсмены проходили  __________________________________________________/

диспансеризацию                    (ФИО врача полностью)

Ректор                        ___________________/______________________/

                                    подпись        расшифровка подписи

М.П.

Гербовая печать ВУЗа

Заведующий кафедрой           ___________________/______________________/

 физического воспитания             подпись        расшифровка подписи

Тренер                       ___________________/_______________________/

                                    подпись        расшифровка подписи