Приложение N 2. Индивидуальная заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 2

Индивидуальная заявка

Заявляем спортсмена для участия в _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (название соревнования, дата проведения, место проведения)

Фамилия, имя, отчество:
Фамилия, имя латинским шрифтом:
Дата рождения (дд.мм.гггг):
Пол (м/ж):		Спорт. разряд, звание:
Рег. карточка N:		Значение точного гандикапа:	___, ____
Клуб, федерация, спортивная секция, город:
Тренер спортсмена (фамилия, инициалы, организация):
Контактная информация (адрес, телефон, факс, электронный адрес):
Субъект Российской Федерации:
Врач:

Руководитель региональной спортивной федерации по гольфу:

"____" ________ 2019 г.     ________________ ____________________________

                                (подпись)       (расшифровка подписи)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта  Российской  Федерации

в области физической культуры и спорта:

"____" ________ 2019 г.     ________________ ____________________________

                                (подпись)       (расшифровка подписи)

        МП