Приложение N 4. Акт о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение) проверяемого лица (рекомендуемый образец)

Приложение N 4
к Административному регламенту

(рекомендуемый образец)

                                  Акт

      о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию

                    (в помещение) проверяемого лица

________________________                       __________________________

   (место составления)                         (дата и время составления)

     При проведении проверки ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается полное наименование проверяемого лица, Ф.И.О. (отчество

        указывается при наличии) индивидуального предпринимателя,

                         адрес местонахождения)

уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном ____________

_________________________________________________________________________

должностным     лицам,    осуществляющим    контроль    за    соблюдением

антимонопольного законодательства: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) должностных лиц, проводящих

                               проверку)

уполномоченным    на   право    проведения   проверки  в  соответствии  с

приказом__________, было воспрепятствовано в доступе на   территорию   (в

помещение) проверяемого лица, расположенного по адресу __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается дополнительная информация)

Должностные лица, проводившие проверку:

_______________________________________________________  ________________

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) должностного   (подпись, дата)

                          лица)

_______________________________________________________  ________________

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) должностного   (подпись, дата)

                          лица)

Руководитель,    должностное    лицо    (уполномоченный    представитель)

проверяемого лица

_______________________________________________________  ________________

(Ф.И.О., (отчество указывается при наличии) должность)    (подпись, дата)

В случае отказа от подписи делается запись "От  подписи  отказался",  под

которой подписываются  должностные   лица   Федеральной   антимонопольной

службы, проводившие проверку.