Приложение. Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 января 2019 г. N18н

Форма

                                    Заявка

          на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для

    обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным

 нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной,

       кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,

гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом,

мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и

                              (или) тканей

     Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных___________

                                                                              (заболевание, состояние)

______________________________________________на период с _________ по _________ 20___ года

 (наименование субъекта Российской Федерации)               (месяц)     (месяц)

N п/п	Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка	Единица измерения	Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей) по состоянию на "__" ________ 20___ г.	Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года	Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года	Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года без учета планируемого остатка лекарственного препарата
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель органа государственной власти

субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья____________ _____________________

                                                       (подпись)  (расшифровка подписи)

                                                     МП

Исполнитель____________ _____________________ _____________________

            (должность)       (подпись)       (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "___"_______________ 20___ г.