Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 января 2019 г. N18н
Форма
Заявка
на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для
обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным
нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,
гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом,
мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и
(или) тканей
Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных___________
(заболевание, состояние)
______________________________________________на период с _________ по _________ 20___ года
(наименование субъекта Российской Федерации) (месяц) (месяц)
N п/п |
Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка |
Единица измерения |
Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей) по состоянию на "__" ________ 20___ г. |
Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года |
Планируемая потребность |
<< Назад |
||
Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2019 г. N 18н "Об утверждении формы заявки на поставку лекарственных... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.