Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению работникам
муниципальной бюджетной сферы
социальных выплат на приобретение
или строительство жилья

Главе администрации _________________________ ____________________ района (округа по районам) города Новосибирска ___________________________________________, (инициалы, фамилия) ____________________________________________ (Ф. И. О. гражданина) проживающего по адресу: ___________________________________________ ___________________________________________ (почтовый адрес, телефон ___________________________________________

Заявление.

	Прошу включить меня,
		(фамилия, имя,

	отчество)

паспорт _________________, выданный _________________________________________ "____" _____________ 20___г., в состав участников ведомственной целевой программы "Улучшение жилищных условий работников муниципальной бюджетной сферы города Новосибирска" на 2011 - 2015 годы. Признан нуждающимся в улучшении жилищных условий в

	(место постановки на учет,

	дата и номер приказа главы администрации района (округа по районам) города Новосибирска)

Состав семьи:

супруг (супруга)		,
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживает по адресу:

,

дети:		,
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживает по адресу:

,

		,
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживает по адресу:

.

С условиями участия в ведомственной целевой программе "Улучшение жилищных условий работников муниципальной бюджетной сферы города Новосибирска" на 2011 - 2015 годы ознакомлен (-ы) и обязуюсь (-емся) их выполнять:

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)

					.
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2.		.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3.		.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4.		.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5.		.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6.		.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7.		.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8.		.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9.		.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10.		.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ____________ 20___ г.

(должность лица, принявшего заявление)		(подпись)		(инициалы, фамилия)