Приложение N 1. Заявка на участие во Всероссийских соревнованиях по конькобежному спорту "На призы Олимпийской Чемпионки Светланы Журовой"

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийских соревнованиях по конькобежному спорту "На призы Олимпийской Чемпионки Светланы Журовой"

Наименование субъекта Российской Федерации _____________________________________

Дата формирования заявки _________________________

N п/п	Ф.И.О. участника	Дата рождения	Спортивный разряд	Лучший результат на дистанции			Подпись и печать врача
				300	500	1000
1
2
3
4...

Всего допущено		участников		Врач
				(ФИО полностью)
			Печать медицинского учреждения, в котором участники проходили диспансеризацию

Руководитель делегации:			Телефон:
	(ФИО полностью)

Правильность заявки подтверждаю:
Руководитель региональной федерации			/		/
	М.П.	(подпись)		(расшифровка)
Руководитель органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта			/		/
	М.П.	(подпись)		(расшифровка)