Приложение 1

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 21 февраля 2019 года N 5074-У
"О внесении изменений
в Положение Банка России
от 1 марта 2018 года N 632-П
"О закупках Центрального банка
Российской Федерации (Банка России)"

"Приложение 1
к Положению Банка России
от 1 марта 2018 года N 632-П
"О закупках Центрального банка
Российской Федерации (Банка России)"

ЗАЯВКА
на аккредитацию Банком России

1. Наименование поставщика (подрядчика, исполнителя)
полное наименование в соответствии с учредительными документами, включая организационно-правовую форму
сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами
2. Прежнее наименование поставщика (подрядчика, исполнителя). Если изменялось, указать прежнее наименование и дату его регистрации уполномоченным органом /-\ /-\ Изменялось | | Не изменялось | | (поставить знак V в соответствующей \-/ \-/ ячейке)
N п/п	Дата регистрации	Прежнее наименование				Примечание
1
2
...
3. ИНН						КПП
для нерезидентов Российской Федерации - TIN (Taxpayer Identification Number) или другой идентификационный номер налогоплательщика
4. ОГРН
для нерезидентов Российской Федерации - регистрационный номер
5. Свидетельство о регистрации поставщика (подрядчика, исполнителя)
			дата регистрации	номер свидетельства
			место регистрации	наименование регистрирующего органа
Для нерезидентов Российской Федерации - дата и место регистрации в Торгово-промышленной палате Российской Федерации либо ином регистрирующем юридические лица органе
6. Код ОКВЭД (по основному виду деятельности)
7. Сведения об открытых счетах
			номер счета, наименование и БИК банка, корреспондентский счет
8. Руководитель поставщика (подрядчика, исполнителя)
			должность	фамилия, имя, отчество
9. Главный бухгалтер поставщика (подрядчика, исполнителя)
			фамилия, имя, отчество
10. Адрес места нахождения
			место нахождения в соответствии с учредительными документами
11. Фактический адрес
12. Почтовый адрес
13. Страна регистрации
14. Телефон (факс)
			код города		номер телефона
15. Адрес электронной почты
16. Официальный сайт (при наличии)
17. Информация об имевших место фактах привлечения к ответственности руководителей, членов коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера поставщика (подрядчика, исполнителя), судимостях за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята), а также о применении в отношении указанных физических лиц наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью и административного наказания в виде дисквалификации
18. Уполномоченным лицом (лицами) со стороны поставщика (подрядчика, исполнителя) для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия с Банком России является
_______________________________________________________________________ должность полностью Ф.И.О. полностью
_______________________________________________________________________ телефоны с кодом города адрес электронной почты
полное наименование поставщика (подрядчика, исполнителя) подтверждает достоверность прилагаемой информации по состоянию на дату ее представления и соответствие копий представленных документов подлинникам, в том числе: о наличии регистрации в качестве субъекта экономической деятельности в установленном законодательством порядке; о ненахождении в процессе ликвидации и (или) банкротства, о непризнании несостоятельным (банкротом); о неприостановлении экономической деятельности по основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации; об отсутствии задолженности по налогам, сборам, иным платежам за прошедший календарный год, размер которых превышает 25 процентов балансовой стоимости активов поставщика (подрядчика, исполнителя) по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный год; об отсутствии ареста имущества поставщика (подрядчика, исполнителя) и приостановления операций по его счетам; об отсутствии информации о____________________________________________ (сокращенное наименование поставщика (подрядчика, исполнителя) в реестрах недобросовестных поставщиков, ведение которых осуществляется федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление контроля в сфере закупок (далее - реестры недобросовестных поставщиков на сайте www.zakupki.gov.ru), и в Реестре недобросовестных поставщиков Банка России, размещенном на официальном сайте Банка России; о непроведении реорганизации в форме разделения или выделения_____ _______________________________________________________________________ сокращенное наименование поставщика (подрядчика, исполнителя) об отсутствии судимости за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята) у руководителя, членов коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера организации и ненахождении их под следствием, а также о неприменении в отношении указанных физических лиц наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, которые связаны с поставкой товара, выполнением работы, оказанием услуги, являющихся предметом закупки Банка России, и административного наказания в виде дисквалификации.
полное наименование поставщика (подрядчика, исполнителя) прилагает к настоящей заявке на аккредитацию письменное обязательство о недопущении действий коррупционного характера и отсутствии конфликта интересов между участником закупки и Банком России. Понимает, что представление недостоверной и (или) противоречивой информации повлечет за собой отказ в аккредитации. Дает согласие на использование информации, представленной в документах на аккредитацию, в базе данных поставщиков (подрядчиков, исполнителей) Банка России. Понимает, что привлечение________________________________________ сокращенное наименование поставщика (подрядчика, исполнителя) к поставке товаров (выполнению работ, оказанию услуг) в рамках процедур закупок при необходимости будет рассматриваться Банком России дополнительно при условии представления _____________________________________________подтверждающих документов, сокращенное наименование поставщика (подрядчика, исполнителя) а также соответствия утвержденным критериям предварительной квалификации в рамках каждой конкретной процедуры закупки. Понимает, что в случае дальнейшего участия в закупке Банка России, предполагающей совершение крупной для _______________________________сделки сокращенное наименование поставщика (подрядчика, исполнителя) или сделки, в совершении которой имеется заинтересованность, обязан представить решение, подтверждающее согласие полномочного корпоративного органа на совершение такой сделки, если требование о необходимости принятия такого решения установлено законодательством Российской Федерации, учредительными документами. Понимает, что в случае успешного прохождения процедуры аккредитации и неизменности представленной информации аккредитация Банка России действительна в течение 24 месяцев с даты внесения в Реестр аккредитованных поставщиков (подрядчиков, исполнителей) Банка России. Подтверждает, что извещен о необходимости заранее представить полный обновленный пакет документов (за девяносто дней до срока окончания аккредитации) в случае заинтересованности в дальнейшем участии в закупках Банка России. Гарантирует, что субъект персональных данных был уведомлен, что оператором персональных данных будет Банк России, и дал на это согласие в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N  152-ФЗ "О персональных данных"1.

Должность руководителя

поставщика (подрядчика,

исполнителя)              ________________ ______________________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)

МП (при наличии печати)                  "_____"_______________20___ г.".

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173, ст. 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст. 1276; N 27, ст. 3945; N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82.

------------------------------

ФОРМУЛЯР поставщика (подрядчика, исполнителя) для внесения в базу данных Банка России (представляется в виде электронного документа и формате Excel)

Основные сведения о поставщике {подрядчике, исполнителе) /----------------\ Организационно-право-| | вая форма (ОПФ)| | \----------------- /------------------------------------------\ Полное наименование| | (без указания| | организационно-право-| | вой формы)| | \------------------------------------------/ /------------------------------------------\ Сокращенное| | наименование| | (без указания| | организационно-право-| | вой формы)| | \------------------------------------------/ /------------------------------------------\ Ф.И.О. руководителя| | \------------------------------------------/ /------------------------------------------\ Должность руководителя| | \------------------------------------------/ /------------------------------------------\ Ф.И.О. главного| | бухгалтера| | \------------------------------------------/ /----------------\ ИНН| | \----------------/ /----------------\ КПП| | \----------------/ /----------------\ ОГРН| | \----------------/ /----------------\ Код ОКВЭД| | \----------------/ /----------------\ Дата регистрации| |в формате ДД.ММ.ГГГГ поставщика| | (подрядчика,| | исполнителя)| | \----------------/ /----------------\ Дата перерегистрации| |в формате ДД.ММ.ГГГГ (в случае| | реорганизации)| | \----------------/ /----------------\ Страна регистрации| | \----------------/ /------------------------------------------------ Адрес места нахождения| \------------------------------------------------ /------------------------------------------------ Фактический адрес| \------------------------------------------------ /------------------------------------------------ Почтовый адрес| \------------------------------------------------

Контактная информация /-----------\ /--------------\ /--------------\ телефон организации | | | | | | \-----------/ \--------------/ \--------------/ код города номер телефона номер телефона /-----------\ /--------------\ /--------------\ факс организации | | | | | | \-----------/ \--------------/ \--------------/ код города номер факса номер факса /------------------------------------------------\ E-mail| | \------------------------------------------------/ /------------------------------------------------\ сайт организации| | \------------------------------------------------/

Контактные лица контактные телефоны Ф.И.О. должность E-mail код номер города телефона /--------------------\/----------------\/------\/------\ /-----------\ | || || || | | | \--------------------/\----------------/\------/\------/ \-----------/ /--------------------\/----------------\/------\/------\ /-----------\ | || || || | | | \--------------------/\----------------/\------/\------/ \-----------/ /--------------------\/----------------\/------\/------\ /-----------\ | || || || | | | \--------------------/\----------------/\------/\------/ \-----------/ /--------------------\/----------------\/------\/------\ /-----------\ | || || || | | | \--------------------/\----------------/\------/\------/ \-----------/ /--------------------\/----------------\/------\/------\ /-----------\ | || || || | | | \--------------------/\----------------/\------/\------/ \-----------/

Сведения о филиалах и представительствах Наименование Место нахождения Специализация Примечание /--------------------\/----------------\/--------------\/------------\ | || || || | \--------------------/\----------------/\--------------/\------------/ /--------------------\/----------------\/--------------\/------------\ | || || || | \--------------------/\----------------/\--------------/\------------/ /--------------------\/----------------\/--------------\/------------\ | || || || | \--------------------/\----------------/\--------------/\------------/ /--------------------\/----------------\/--------------\/------------\ | || || || | \--------------------/\----------------/\--------------/\------------/ /--------------------\/----------------\/--------------\/------------\ | || || || | \--------------------/\----------------/\--------------/\------------/ /--------------------\/----------------\/--------------\/------------\ | || || || | \--------------------/\----------------/\--------------/\------------/ /--------------------\/----------------\/--------------\/------------\ | || || || | \--------------------/\----------------/\--------------/\------------/ /--------------------\/----------------\/--------------\/------------\ | || || || | \--------------------/\----------------/\--------------/\------------/ /--------------------\/----------------\/--------------\/------------\ | || || || | \--------------------/\----------------/\--------------/\------------/ /--------------------\/----------------\/--------------\/------------\ | || || || | \--------------------/\----------------/\--------------/\------------/