Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки в форме субсидии из бюджета города Новосибирска

Приложение 1
к Порядку оказания финансовой
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства

	Начальнику департамента промышленности, инноваций и предпринимательства мэрии города Новосибирска
	(инициалы, фамилия)

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки в форме субсидии из бюджета города Новосибирска

________________________________________________________________________________________________                                       (наименование организации (индивидуального предпринимателя))

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________                             (номера рабочего и мобильного телефонов, факса, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20___ году финансовую поддержку в форме _____________________________________ (нужное указать)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

в размере ______________________________________________________________________________________.                                                                              (сумма прописью)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер _____________________________________________________

2. Дата регистрации ___________________________________________________________

3. Место регистрации _________________________________________________________

4. Юридический адрес _________________________________________________________

5. Фактический адрес __________________________________________________________

6. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки _______________________

7. ИНН ______________________________________________________________________

8. Код КПП (для организаций)___________________________________________________

9. Коды ОКВЭД (1. Основной. 2. Дополнительные) ________________________________

10. Код ОКАТО ______________________________________________________________

11. Код ОКПО _______________________________________________________________

12. Наименование основного вида деятельности, краткая информация о заявителе - организации (индивидуальном предпринимателе)

13. Подтверждаем, что у организации (индивидуального предпринимателя) ___________________________________________ по состоянию на "____" _________ 20___ г. отсутствует просроченная задолженность по выплате заработной платы.

14. Подтверждаем, что организация (индивидуальный предприниматель) _________________________________________________________ ранее не компенсировала представленные к возмещению в данной заявке затраты за счет средств федеральных, региональных и муниципальных программ поддержки и развития предпринимательства.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер
		(подпись)  М. П.		(инициалы, фамилия)

 "____" ______________ 20____ г.