Приложение

Приложение
к приказу Федерального казначейства
от 31 января 2019 г. N 21

Приложение N 4
к приказу Федерального казначейства
от 15 июня 2017 г. N 136

	РЕШЕНИЕ N
Администратора доходов федерального бюджета

			Коды
	Форма по КФД		0531085
от "__" _______________ 20_____ г.	Дата
Администратор доходов федерального бюджета _______________________________________	по ППП
	ИНН
Плательщик _____________________________________________________________________	КПП
(наименование учреждения, организации/ФИО, физического лица) Учреждение (получатель) _________________________________________________________	номер лицевого счета
(наименование учреждения) Единица измерения: руб.	по ОКЕИ		383
денежные единицы в иностранной валюте

На основании заявления плательщика (обращения учреждения) от "__" __________ 20__ г. и представленных документов проведена проверка и установлено наличие ошибочно уплаченной (излишне уплаченной (взысканной)) суммы в размере _________________ ______________________________________________________________________________________________________________ (сумма прописью)

По результатам проверки, проведенной _____________________________________________________________________________ (наименование структурного подразделения _______________________________________________________________________________________________________________ администратора доходов федерального бюджета) принято решение о возврате (перечислении) ошибочно уплаченной (излишне уплаченной (взысканной)) суммы плательщику (учреждению).

Банковские реквизиты плательщика (учреждения)				Код по			Сумма	Код валюты по ОКВ	Примечание
наименование банка	номер счета
	расчетного (лицевого)	корреспондентского	БИК	ОКТМО	БК
					возврата	получателя
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель (уполномоченное лицо)	__________________ (должность)	________________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)
Ответственный исполнитель	__________________ (должность)	________________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)	__________________ (телефон)
"__" _______________ 20__ г.