Приложение N 2. Именная заявка на участие в 7-й Всероссийской зимней спартакиаде по спорту глухих, 27-31 марта 2019 года, Челябинская область, гг. Миасс, Златоуст, Чебаркуль

Приложение N 2
к Положению
о 7-й Всероссийской зимней
спартакиаде по спорту глухих

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
на участие в 7-й Всероссийской зимней спартакиаде по спорту глухих, 27-31 марта 2019 года, Челябинская область, гг. Миасс, Златоуст, Чебаркуль

                    от ____________________________________________________________

                                       (наименование субъекта РФ)

N п\п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Паспортные данные	Номер справки МСЭ (ВТЭК)	Адрес постоянного места жительства	В качестве кого выезжает (руководитель, сурдопереводчик спортсмен (вид спорта), тренер (вид спорта))	Виза врача
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3
4
5

______________________________

* при заполнении столбца N 8 для спортсменов и тренеров ОБЯЗАТЕЛЬНО указание вида спорта, в котором выступает спортсмен и тренер

Всего допущено человек: ___________            Врач _____________________/__________________________/

                                                 М.П.     (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта

                                                    _____________________/__________________________/

                                                 М.П.     (подпись)        (фамилия, имя, отчество)