Приложение N 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

         на участие в _______________________________________________________________________

                          (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

         от команды _________________________________________________________________________

                                       (субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Код ФВСР	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись руководителя органа                                        Всего в настоящей заявке

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области

физической культуры и спорта      _________/____________/    Допущено _______________ человек

                    М.П.           подпись  расшифровка                 (прописью)

                                              подписи

Подпись руководителя

региональной спортивной федерации

                    М.П.          _________/____________/    Подпись врача ________/____________/

                                   подпись  расшифровка                     подпись расшифровка

                                              подписи                                 подписи

Подпись представителя команды     _________/____________/          М.П.                     М.П.

                                   подпись  расшифровка      медицинского учреждения       врача

                                              подписи