Приложение N 1. Заявление для прохождения аттестации/переаттестации на право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) экспертизы результатов инженерных изысканий (форма)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства строительства и
жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по аттестации, переаттестации
физических лиц на право подготовки
заключений экспертизы проектной
документации и (или) экспертизы
результатов инженерных изысканий

 

Форма

 

                                             В Министерство строительства

                                        и жилищно-коммунального хозяйства

                                                     Российской Федерации

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                для прохождения аттестации/переаттестации

    на право подготовки заключений экспертизы проектной документации

           и (или) экспертизы результатов инженерных изысканий

 

Прошу допустить _________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

 

 к прохождению аттестации/переаттестации на право подготовки заключений

    экспертизы проектной документации и (или) экспертизы результатов

                          инженерных изысканий

                          (нужное подчеркнуть)

по направлению деятельности _____________________________________________

     (указывается в соответствии с перечнем направлений деятельности

    экспертов, по которым претенденты имеют намерение получить право

     подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или)

  результатов инженерных изысканий, утвержденным приказом Министерства

 строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от

29 июня 2017 г. N 941/пр "Об утверждении перечня направлений деятельности

    экспертов, по которым претенденты имеют намерение получить право

     подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или)

результатов инженерных изысканий" (зарегистрирован Министерством юстиции

Российской Федерации 26 июля 2017 г. N 47537), с изменениями, внесенными

 приказами Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства

    Российской Федерации от 5 июля 2018 г. N 400/пр (зарегистрирован

       Министерством юстиции Российской Федерации 26 июля 2018 г.,

        регистрационный N 51706), от 17 сентября 2018 г. N 581/пр

 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 октября

                    2018 г., регистрационный N 52400)

 

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения (число, месяц, год): ___________________

Паспортные данные (серия, номер): ___________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС) ________

 

                          Профессиональный стаж

 

Наименование организации	Занимаемая должность	Должностные обязанности	Номер записи в трудовой книжке либо ссылка на документ, подтверждающий соответствие стажа направлению деятельности	Период работы

 

Образование: ____________________________________________________________

                (полное наименование, дата и место окончания высшего

_________________________________________________________________________

   учебного заведения, номер диплома, специализация и специальность по

                                диплому)

 

Адрес места жительства (с указанием почтового индекса): _________________

_________________________________________________________________________

 

Адрес электронной почты (при наличии):___________________________________

Контактный номер телефона:_______________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

Сведения о непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного

преступления:

_________________________________________________________________________

                          (имеется/не имеется)

 

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______ подпись: _______

 

Дата подачи заявления "___"_________ 20__ г.

 

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных мною в

данном заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание  законодательства   Российской

Федерации, 2006, N 31,  ст. 3451;  2009,  N 52,  ст. 6439;  2010,   N 27,

ст. 3407, N 31, ст. 4173, ст. 4196, N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263,

N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651, N 30,  ст. 4038,  N 51,   ст. 6683;

2014, N 23, ст. 2927, N 30, ст. 4217, ст. 4243;  2016,  N 27,   ст. 4164;

2017, N 9, ст. 1276, N 27, ст. 3945, N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82)

 

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)_________ подпись:_______

 

Дата "___"__________ 20__ г.