Приложение N 2. Учетная форма N 001-ПЗ/у "Медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 31 января 2019  г. N 36н

 

Наименование медицинской организации

 

Код формы по ОКУД _________________

Код учреждения по ОКПО _____________

Адрес ____________________________

Лицензия __________________________

 

Медицинская документация

Учетная форма N 001-ПЗ/у

 

 

 

 

 

Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 31 января 2019  г. N 36н

 

Медицинское заключение
о наличии или об отсутствии профессионального заболевания
(нужное подчеркнуть)
от "_____"_________20____ г. N _____

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________
_________________________________________________________________________
Место работы (при наличии): _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень полученных профессий: __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Профессия  (работа),  в   отношении   которой     устанавливается наличие
причинно-следственной связи с заболеванием ______________________________
_________________________________________________________________________

 

Вредный(е)   и   (или)    опасный(е)    производственный(е)    фактор(ы),
присутствующий(е)  при  осуществлении  профессиональной   деятельности, в
отношении  которого(ых)  устанавливается  наличие   причинно-следственной
связи с заболеванием: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническая  характеристика  условий   труда     работника от
"____"__________20___ г. N ____

 

Результаты специальной оценки условий труда рабочего места работника (при
наличии) от "_____"______________20_____ г. N ______

 

Диагноз заболевания (с указанием кода по МКБ-10*), в  отношении  которого
проведена экспертиза связи заболевания с профессией:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагнозы других заболеваний (с указанием кода по МКБ-10), которые имеются
у гражданина:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Заключение врачебной комиссии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Председатель врачебной комиссии

 

 

/

 

подпись

 

И.О. Фамилия

М.П.

 

Члены врачебной комиссии:

 

 

/

 

подпись

 

И.О. Фамилия

 

/

 

подпись

 

И.О. Фамилия

 

/

 

подпись

 

И.О. Фамилия

 

/

 

подпись

 

И.О. Фамилия

 

------------------------------

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.