- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 февраля 2019 г. N 86н "Об утверждении типовой формы и порядка заключения соглашения о предоставлении медицинским организациям, указанным в части 6.6 статьи 26 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Типовая форма соглашения о предоставлении медицинским организациям, указанным в части 6.6 статьи 26 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала
- Приложение. Заявка на предоставление средств нормированного страхового запаса из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинской организации на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала
Приложение. Заявка на предоставление средств нормированного страхового запаса из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинской организации на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала
Информация об изменениях:
Приложение изменено с 22 марта 2021 г. - Приказ Минздрава России от 12 февраля 2021 г. N 71Н
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение
к типовой форме соглашения о
предоставлении медицинским организациям,
указанным в части 6.6 статьи 26
Федерального закона
"Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации",
средств нормированного страхового
запаса территориального фонда
обязательного медицинского страхования
для софинансирования расходов
медицинских организаций на оплату
труда врачей и среднего медицинского
персонала, утвержденной приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 февраля 2019 г. N 86н
(с изменениями 12 февраля 2021 г.)
(рекомендуемый образец)
ЗАЯВКА
на предоставление средств нормированного страхового запаса из бюджета территориального
фонда обязательного медицинского страхования
___________________________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по видам,
определяемым в соответствии с частью 6.6 статьи 26 Федерального закона)
для софинансирования расходов медицинской организации на оплату труда врачей и среднего
медицинского персонала за _______________ 20 ___ года
(месяц)
|
Численность на 1 января текущего года или на дату распределения объемов предоставления медицинской помощи, чел. |
Принято на последнее число отчетного месяца, чел. 1 |
Уволено на последнее число отчетного месяца, чел. 1 |
Численность на последнее число отчетного месяца, чел. |
Прирост численности на последнее число отчетного месяца, чел. 2 |
Общая сумма за счет средств обязательного медицинского страхования начисленной заработной платы и начисления на оплату труда в отчетном месяце на прирост численности, руб. и коп. |
Общая потребность, руб. и коп. гр. 11+гр. 12 |
||||||
|
Врачи |
Средний медицинский персонал |
Врачи |
Средний медицинский персонал |
Врачи |
Средний медицинский персонал |
Врачи гр. 1+ гр. 3- гр. 5 |
Средний медицинский персонал гр. 2+ гр. 4- гр. 6 |
Врачи гр. 7- гр. 1 |
Средний медицинский персонал гр. 8- гр. 2 |
Врачи |
Средний медицинский персонал |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Графы 11-13 заполняются в рублях и копейках.
Руководитель ______________________ М.П. ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ____________________ _________________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"___"_________________ 20_
(дата составления)
Согласовано _____________________________ ________________________
(подпись уполномоченного лица (расшифровка подписи)
органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
------------------------------
1 Заполняется нарастающим итогом с начала года.
2 В случае если значение по графе 9 или 10 меньше или равно нулю, графы 11 или 12 соответственно принимаются равными нулю.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ