Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 20 марта 2019 г. N 307-ЭС18-18880 по делу N А56-50938/2017 Дело о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию передано на новое рассмотрение, поскольку ответчик не доказал, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования

Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 20 марта 2019 г. N 307-ЭС18-18880

Резолютивная часть определения объявлена 14 марта 2019 г.

Полный текст определения изготовлен 20 марта 2019 г.

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего судьи Зарубиной Е.Н.,

судей Кирейковой Г.Г. и Корнелюк Е.С.

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть N 38 Федерального медико-биологического агентства" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 07.12.2017 (судья Пряхина Ю.В.) по делу N А56-50938/2017, постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.04.2018 (судьи Згурская М.Л., Дмитриева И.А., Третьякова Н.О.) и постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 17.07.2018 (судьи Михайловская Е.А., Кустов А.А., Судас Н.Е.) по тому же делу.

В заседании приняли участие представители:

федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть N 38 Федерального медико-биологического агентства" - Варнавский Д.М.;

общества с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование" - Федотов М.Ю.

Заслушав и обсудив доклад судьи Зарубиной Е.Н., объяснения присутствующих в судебном заседании представителя федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть N 38 Федерального медико-биологического агентства", поддержавшего доводы кассационной жалобы, и возражения представителя общества с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование" против ее удовлетворения, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации установила:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть N 38 Федерального медико-биологического агентства" (далее - учреждение здравоохранения) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование" (далее - страховая медицинская организация) о взыскании 528 311 рублей 78 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 N ЛО/РО-61.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 07.12.2017 в иске отказано.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.04.2018 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Арбитражный суд Северо-Западного округа постановлением от 17.07.2018 судебные акты оставил без изменения.

Учреждение здравоохранения обратилось в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации с кассационной жалобой на принятые по делу судебные акты, ссылаясь на существенные нарушения судами норм права.

Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации от 14.02.2019 кассационная жалоба вместе с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

В представленных отзывах на кассационную жалобу страховая медицинская организация и фонд возражают против ее удовлетворения, считая принятые судебные акты законными и обоснованными.

Кассационная жалоба рассмотрена в отсутствие представителя третьего лица, надлежащим образом извещенного о месте и времени судебного заседания.

Проверив в порядке статьи 291.14 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обоснованность доводов, изложенных в кассационной жалобе, выступлениях присутствующих в судебном заседании представителей участвующих в деле лиц, судебная коллегия считает, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между учреждением здравоохранения и открытым акционерным обществом "Страховая компания "РОСНО-МС" (правопредшественником ответчика, страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 N ЛО/РО-61 (далее - договор), согласно которому учреждение здравоохранения обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия; приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.

В декабре 2016 года учреждение здравоохранения бесплатно оказало застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи - круглосуточный стационар.

Счет от 11.01.2017 на оплату оказанной медицинской помощи на сумму 528 311 рублей 78 копеек получен страховой медицинской организацией 10.02.2017, но не оплачен.

В ответ на претензию учреждения здравоохранения об оплате задолженности за оказанную в декабре 2016 года медицинскую помощь (в основном - экстренную) страховая медицинская организация ответила отказом, ссылаясь на ответ фонда о принятом комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области (далее - территориальная комиссия) решении по письму учреждения здравоохранения от 16.01.2017 N 01-23/165 об отказе в корректировке объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения в рамках территориальной программы ОМС 2016 года (пункт 5.1.6 решения из протокола заседания комиссии от 31.01.2017 N 1).

Судами также установлено, что медицинская помощь, оказанная учреждением здравоохранения в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями территориальной комиссии, оплачена ответчиком в полном объеме за счет целевых средств ОМС; спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных учреждением здравоохранения с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением территориальной комиссии; решением территориальной комиссии от 16.01.2017 N 01-23/165 истцу отказано в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2016 год и это решение истцом не оспорено; доказательств, подтверждающих, что учреждение здравоохранения превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истец в материалы дела не представил. На основе установленных обстоятельств суды пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Вместе с тем судами не учтено следующее.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно- поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае страховой медицинской организацией отказано в оплате оказанных учреждением здравоохранения медицинских услуг в сумме 528 311 рублей 78 копеек по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объема средств на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи - круглосуточный стационар, утвержденного решением территориальной комиссии. При этом ответчиком не проверялись и не устанавливались фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг, предусмотренных/не предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, наличие/отсутствие фактов нарушения учреждением здравоохранения требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Также ответчиком не представлено доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию и, кроме того, превышают общий объем средств на оплату медицинской помощи по всем видам оказываемой учреждением здравоохранения медицинской помощи.

Учитывая изложенное, отказ в удовлетворении требования учреждения здравоохранения о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является преждевременным, принятые по делу судебные акты подлежат отмене в соответствии с частью 1 статьи 291.11, пунктом 2 части 1 статьи 291.14 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с неправильным применением судами норм материального права, с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции, при котором суду надлежит учесть изложенное, установить имеющие значение для дела обстоятельства и разрешить спор по существу.

Руководствуясь статьями 167, 176, 291.11-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации определила:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 07.12.2017 по делу N А56-50938/2017, постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.04.2018 и постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 17.07.2018 по тому же делу отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Санкт- Петербурга и Ленинградской области.

Настоящее определение вступает в законную силу со дня его вынесения и может быть обжаловано в порядке надзора в Верховный Суд Российской Федерации в трехмесячный срок.

Председательствующий судья

Зарубина Е.Н.

Судья

Кирейкова Г.Г.

Судья

Корнелюк Е.С.