Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Искитима
от 18 февраля 2014 г. N 268

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оказанию адресной социальной помощи
гражданам, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации

Заместителю главы

администрации города

председателю комиссии

по оказанию материальной помощи

жителям города Искитима

____________________________

От _____________________________________

______________ дата рождения ___________

Проживающего (ей) по адресу:

г. Искитим, ___________________________

паспорт серия ________ номер ____________

кем выдан ______________________________

дата выдачи ____________________________

контактный телефон ______________________

Заявление
О предоставление муниципальной услуги по оказанию единовременной материальной помощи гражданам города, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Прошу оказать материальную помощь в связи

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на дату составления настоящего заявления:

N п/п	Ф. И. О.	Адрес регистрации	Степень родства	Сумма месячного дохода	Примечание
1.
2.
3.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во экземпляров
1.	Копия паспорта (2,3,5 стр.)
2.	Копия льготного удостоверения
3.	Справка с постоянного места жительства о составе семьи
4.	Справка о размере пенсии
5.	Справки о доходах работающих членов семьи
6.	Справка о соц. доплатах и иных мерах соц. поддержки
7.	Справка с центра занятости о размере пособия
8.	Документы, подтверждающий трудную жизненную ситуацию
9.	СНИЛС
10.	Копия личного лицевого счета

(дата)		(подпись)

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, отделом социального обслуживания населения администрации города Искитима _____________________________ с целью предоставления муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных (Далее согласие) действует бессрочно/до _________________________.

Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в свободной форме в отдел социального обслуживания населения администрации города Искитима Новосибирской области ____________________, с указанием даты прекращения действия согласия.

Я уведомлен, что отзыв согласия повлечет невозможность предоставления муниципальной услуги.

(дата)		(подпись)

Расписка

Заявление и документы гр. ____________________________________ принял

Перечень документов, принятых от заявителя:

N п/п	Наименование документа	Кол-во экземпляров
1.	Копия паспорта (2,3,5 стр.)
2.	Копия льготного удостоверения
3.	Справка с постоянного места жительства о составе семьи
4.	Справка о размере пенсии
5.	Справки о доходах работающих членов семьи
6.	Справка о соц. доплатах и иных мерах соц. поддержки
7.	Справка с центра занятости о размере пособия
8.	Документы, подтверждающий трудную жизненную ситуацию
9.	СНИЛС
10.	Копия личного лицевого счета

			/
(дата)		(Ф. И. О., подпись должностного лица) "