Приложение 1

Приложение 1
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 24 марта 2014 г. N 2430

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 28.04.2005 N 266 "Об утверждении формы заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения и формы документа, подтверждающего принятие решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

В ______________________________

(наименование органа местного

________________________________

самоуправления

________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(-и) жилого помещения: _________________________________________________________

Прошу разрешить
	(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
		(права собственности, договора найма,
договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _________________ 20 ____ г. по "____" _________________ 20 ____ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с __________________ по __________________ часов в _______________________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального
найма от "____" ____________ 20____ г. N _________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ___________________________________________________________________________________________       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

	на		листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на __________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ___________ листах (при необходимости);

6). Иные документы:
	(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"		"		20	___ г.
			(дата)			(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20	___ г.
			(дата)			(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20	___ г.
			(дата)			(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20	___ г.
			(дата)			(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов "

"

20

г.

N ________________

Расписку получил "

"

20

г.

		(подпись заявителя)
(должность,
Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)