Приложение 2

Приложение 2
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 27 марта 2014 г. N 2490

	Кому
		(наименование организации / Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя - заявителя)

Разрешение
на проведение земляных работ

N ______________

"____" __________ 20 __ г.

Управление административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска от имени мэрии города Новосибирска разрешает проведение земляных работ для
				(наименование
вида работ, для производства которых необходимо проведение земляных работ)
Адрес места производства работ
Длина трассы ____ п. м, длина траншеи ______ п. м. Площадь зоны зеленых насаждений ___ кв. м, в т. ч. газон ___ кв. м; иные территории ___ кв. м. Площадь тротуара: асфальт ___ кв. м; бетон ____ кв. м; плитка ____ кв. м; щебеночное покрытие ___ кв. м. Площадь внутриквартальной территории: асфальт ___ кв. м; бетон ___ кв. м; плитка ____ кв. м; щебеночное покрытие _____ кв. м. Площадь проезжей части: асфальт _____ кв. м; бетон _____ кв. м; грунтовая дорога ____ кв. м; дорога в щебне _____ кв. м; дорожные плиты _______ кв. м. Поребрик ___ п. м.
Условия проведения земляных работ
Условия проведения работ по восстановлению благоустройства

Линия отреза талона к разрешению N _______ от ______________ Настоящим удостоверяется завершение земляных работ, работ по восстановлению благоустройства, выполненных ________________________________________ на объекте _______________________ по адресу ______________________

	Собственник земельного участка				Администрация района города Новосибирска
	М. П.	"___"_________ 20 ___ г.			М. П.	"___"_________ 20 ___ г.
	Управление административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска				Главное управление благоустройства и озеленения мэрии города Новосибирска
	М. П.	"___"_________ 20 ___ г.			М. П.	"___"_________ 20 ___ г.
	МКУ города Новосибирска "Горзеленхоз" ____________________________________
	М. П.	"___"_________ 20 ___ г.

Срок проведения земляных работ (включая монтажные работы и работы по полному восстановлению благоустройства): с "____" ________ 20 ___ г. по "____" __________ 20 ___ г. Срок проведения работ по первичному восстановлению благоустройства (срок указывается при невозможности проведения полного благоустройства при проведении земляных работ в период с 15 октября по 1 мая): с "___" _______ 20 __ г. по "___" ____________ 20 __ г.

Земляные и монтажные работы осуществляет

Работы по восстановлению благоустройства осуществляет

Начальник управления административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

М. П. Срок проведения работ по первичному восстановлению благоустройства (срок указываются при невозможности проведения полного благоустройства при проведении земляных работ в период с 15 октября по 1 мая): продлен до "_____" ___________ 20 ___ г.

Срок проведения земляных работ (включая монтажные работы и работы по полному восстановлению благоустройства): продлен до "____" ________________ 20 ___ г.

Начальник управления административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска "___" _____________ 20___ г. М. П.
		(подпись)		(инициалы, фамилия)