Приложение N 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ____________________________________________________________________________________________

                          (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды ______________________________________________________________________________________________

                                          (Субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к физкультурно-спортивной организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8

					Всего в настоящей заявке
Подпись руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта	_______/______________/
					Допущено	_________		человек
М.П.	подпись	расшифровка подписи				(прописью)
					Подпись врача		______/____________/
Подпись руководителя региональной спортивной федерации	_______/______________/					подпись		расшифровка подписи
М.П.	подпись	расшифровка подписи
					М.П. медицинского учреждения			М.П. врача
Подпись представителя команды	_______/______________/
	подпись	расшифровка подписи

Заместитель Министра спорта Российской Федерации

С.В. Косилов

Генеральный директор Общероссийской общественной организации "Федерация велосипедного спорта России"

Ю.А. Кучерявый