Приложение 1. Заявка команды на участие в спортивных соревнованиях

Приложение 1

Заявка команды __________________________________________________________________________________________

                                      (наименование субъекта Российской Федерации)

На участие в ____________________________________________________________________________________________

                                        (наименование спортивных соревнований)

В возрастной группе _____________________________________________________________________________________

                                         (место и сроки проведения соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)	Дата рождения (день, месяц, год)	Спортивный разряд, звание	Какую организацию представляет	Фамилия, имя, отчество личного тренера	Допуск спортсмена к участию в соревнованиях (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3
4
5

Ф.И.О. спортивного врача ____________               Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ

                                                           в области физической культуры и спорта

Всего допущено _____________ человек                ___________________________________________________

                                                                (наименование организации)

Подпись врача ____________       _______________________________________  _______________________________

                                 (должность, фамилия, И.О. руководителя)   (подпись и печать организации)

Печать медицинского учреждения,

в котором спортсмены проходили диспансеризацию         Фамилия, телефон и подпись лица, подавшего заявку

                                                       __________________   ____________________

                                                           (фамилия)              (телефон)

                                                       __________________

                                                           (подпись)         "____" _____________ 20___г.

Руководитель региональной спортивной федерации ________________________________________________

              (при ее наличии)                              (наименование организации)

                                               ________________________   _______________________________

                                                   (должность, фамилия,    (подпись и печать организации)

                                                    И.О. руководителя)