Приложение N 1. Заявка на участие в чемпионате/Кубке России/первенстве среди юниоров и юниорок 16-17 лет/среди юношей и девушек 14-15 лет/2019 года по северному многоборью

Приложение N 1
к Положению о межрегиональных
и всероссийских спортивных
соревнованиях по северному
многоборью на 2019 год

Заявка на участие в чемпионате/Кубке России/первенстве среди юниоров и юниорок 16-17 лет/среди юношей и девушек 14-15 лет/2019 года по северному многоборью
от команды __________________________________________________________________________
субъект РФ, муниципальное образование РФ

N п/п	Стартовый номер	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения (число месяц год)	Спортивный разряд/ звание	Адрес место жительства с индексом	Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	ИНН/ПСС	Спорт. организация (СШОР, ДЮСШ, СК)	Ф.И.О тренера	Виза врача
	Тренер								-	-
	Судья								-	-

Врачом допущено _____________ человек            Врач ______________________________________

                  прописью                                 Ф.И.О. врача, подпись, печать

Представитель команды, /звание/                       ______________________________________

                                                                  Ф.И.О., подпись

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                ______________________________________

                                                              Ф.И.О., подпись, печать

Мандатной комиссией допущено __________ человек       ______________________________________

                                                                   Ф.И.О., подпись

Заместитель Министра спорта Российской Федерации

С.В. Косилов

Президент Общероссийской общественной организации "Федерация северного многоборья России"

А.В. Ворошилов