Приложение N 1. Заявка на участие в финальном этапе открытых Всероссийских соревнований по шахматам "Белая ладья" среди команд общеобразовательных организаций

Приложение N 1
к Положению об открытых Всероссийских
соревнованиях по шахматам "Белая ладья"
среди команд общеобразовательных организаций

ЗАЯВКА
на участие в финальном этапе
открытых Всероссийских соревнований по шахматам "Белая ладья"
среди команд общеобразовательных организаций

Наименование субъекта Российской Федерации
Наименование муниципального образования
Наименование общеобразовательной организации (в соответствии с Уставом)
Адрес общеобразовательной организации
Телефон общеобразовательной организации
E-mail
ФИО руководителя общеобразовательной организации

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес фактического проживания		Виза врача
1.
2.
3.
4.
Допущено _______________ игроков				Врач ____________________           подпись, печать _____________________________ Расшифровка подписи Ф.И.О.

Тренер команды    _____________________    ______________________________

                       Подпись               Расшифровка подписи Ф.И.О.

Директор общеобразовательной организации:

_____________________________              ______________________________

   Подпись, печать школы                    Расшифровка подписи Ф.И.О.

Руководитель органа исполнительной  власти субъекта  Российской Федерации

в области физической культуры и спорта __________________________________

                                                подпись, печать

Руководитель федерации шахмат субъекта Российской Федерации,

                                                    _____________________

                                                      подпись, печать