Приложение. Карточка личного приёма гражданина

Приложение
к Инструкции по организации работы
с обращениями граждан в Министерстве
просвещения Российской Федерации,
утвержденной приказом Министерства
просвещения Российской Федерации
от 18 марта 2019 г. N 122

Карточка личного приёма гражданина

Лицевая сторона

Фамилия__________________________________________________________________

Имя______________________________________________________________________

Отчество (при наличии)___________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес): _____________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона/факса:____________________________________________________

Дата и время личного приема:_____________________________________________

Когда, по какому вопросу обращался (ась) ранее:__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должностное лицо, осуществляющее личный прием:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

Содержание устного обращения:___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оборотная сторона

Повторность: да/нет

Содержание принятого решения по обращению гражданина:

1. Дан устный ответ (разъяснение):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о согласии/ несогласии гражданина на получение устного ответа:___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Принято письменное обращение. Всего ____________листов, в том числе

_____листов приложений,________(материалов в печатном, электронном виде).

3. Тематика обращения____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. В рассмотрении обращения отказано по следующим основаниям:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Принято иное решение   (даны устный  ответ   или устное   разъяснение,

принято письменное  обращение,  даны поручения, срок исполнения,  приняты

иные решения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Должность лица, производившего личный прием

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись гражданина                 _____________ (______________________)

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица,

ведущего прием                     _____________ (______________________)

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

Подпись лица, осуществившего

ввод информации в автоматизированную

систему электронного

документооборота                   _____________ (______________________)

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)